Что такое «диабетическая стопа» или, более правильно, синдром диабетической стопы? Из-за чего он возникает у больного сахарным диабетом, и почему ногам при диабете угрожает так много опасностей?

В представленном вашему вниманию цикле статей, посвященных теме «диабетической стопы» собраны важнейшие советы и рекомендации для пациентов. Материал основан на современном представлении о проблеме «диабетической стопы» в России и за рубежом и собственном клиническом опыте лечения этого недуга,в котором отвечу на главный вопрос: как предотвратить и уменьшить риск ампутации.

Часть 1

Термин «диабетическая стопа» был предложен в 1987 г. по решению исследовательской группы Всемирной организации здравоохранения, рекомендовано рассматривать ее как потенциальную инфекционную проблему, которая в настоящее время выделяется в самостоятельное заболевание синдром диабетической стопы и является одним из поздних осложнений сахарного диабета.

От момента дебюта сахарного диабета до появления угрожающих стопам осложнений проходит 7-15 лет.

Синдром диабетической стопы это комплекс анатомо-функциональных изменений стопы, обусловленных диабетической нейропатией, ангиопатией, остеоартропатией, осложненный развитием поражений кожи и мягких тканей, костей и суставов, проявляющийся в виде трофических язв, кожносуставных изменений и гнойно-некротических процессов.

Синдром диабетической стопы:

каждые 30 секунд в мире совершается ампутация у пациента с сахарным диабетом (СД );
30-50% случаев заканчиваются высокой ампутацией на уровне бедра и голени, при этом летальность колеблется от 28% до 40%, а в последующие пять лет выживает 25-40% больных;
общее число поражений стоп среди больных СД составляет от 4 до 10%;
процент ампутаций нижних конечностей у больных СД в общем числе нетравматических ампутаций составляет 60 %;
гангрена нижних конечностей у больных СД встречается в 20 раз чаще, чем у лиц без сахарного диабета.

Приведенные данные красноречиво говорят об актуальности проблемы. В большинстве случаев больные сахарным диабетом не владеют той необходимой информацией, чтобы избежать такого грозного осложнения, как ампутация, ежегодное число которых, к сожалению, не уменьшается. Такая ситуация характерна не только для России, но и для США и стран Европы, где этой теме уделяется значительно большее внимание, в том числе и на государственном уровне.

Повышенный в течение ряда лет уровень сахара в крови у больного сахарным диабетом способен повреждать нервные окончания и сосуды нижних конечностей, из-за этого развивается нейропатия и ангиопатия, которые являются основными факторами для развития синдрома диабетической стопы. Пациенты с такими проблемами составляют группу риска синдрома диабетической стопы. Существуют и так называемые «малые проблемы» стоп, которые также повышают риск «диабетической стопы». К ним относятся:

деформации стоп (связанные не только с диабетом, но и с возрастными изменениями суставов, ношением "неправильной" обуви и др.);
гиперкератоз (избыточное образование мозолей);
утолщение и изменение формы ногтей;
грибковое поражение ногтей и кожи (особенно межпальцевых промежутков).

Стопа является основным участком человеческого тела, осуществляющим функцию опоры и поэтому, при сочетании поражений нервов и сосудов, вызванных диабетом, высоко подвержена различным травмам. В результате любые мелкие повреждения сухой кожи стоп не ощущаются пациентом (т.к. диабетическая нейропатия снижает чувствительность и боль может практически не беспокоить) и медленно заживают (вследствие высокого уровня сахара крови, снижения иммунитета, присоединения инфекции и ангиопатии поражения, преимущественно мелких артерий, со снижением кровообращения). В свою очередь, любое мелкое повреждение кожи может превратиться в длительно незаживающий дефект так называемую трофическую язву. Дальнейшее прогрессирование процесса может привести к настоящей катастрофе и более тяжелым осложнениям глубоким гнойным процессам (флегмона, остеомиелит), гангрене, ампутации.

Поражения стоп при сахарном диабете делятся на следующие группы: нейропатические, ишемические и нейроишемические.

Последние исследования показали, что ишемическая форма встречается относительно редко, и лечебная тактика сводится к тому же, что и при нейроишемической форме.

Нейропатическая форма наблюдается у 50-55% пациентов, имеющих поражения стоп. Она характеризуется наличием длительного диабетического анамнеза, других поздних осложнений диабета, отсутствием боли в стопах, кожа стоп обычной окраски и температуры, сохраненной пульсацией на артериях стоп, снижением всех видов периферической чувствительности.

Нейроишемическая (смешанная) форма встречается у 45-50% больных. Для нее характерны проявления поражения артерий (ангиопатия) и нервов (нейропатия), лечение проводится в зависимости от преобладания того или иного фактора. Нейроишемическая стопа с преобладанием признаков ангиопатии характеризуется наличием боли, бледностью кожных покровов и снижением их температуры, снижением или отсутствием пульсации на артериях стоп и сохраненной или несколько сниженной чувствительностью.

Как показывает практика, в более чем в 90% случаев большая трагедия и потеря конечности начинается с банальных мелочей, элементарного недосмотра и несоблюдения несложных правил по уходу за стопами или, возможно, вследствие незнания этих правил самим пациентом и отсутствия рекомендаций врачей. И если на этапе ранних патологических изменений в стопе пациент не позаботился о себе сам, не уделили должного внимания проблеме пациента эндокринолог, невролог, терапевт, то больному гарантирована сомнительная радость встречи с хирургом и достаточно длительное лечение.

Вот наглядные примеры поражения стоп, с которыми встречаются хирурги:

Катастрофа может выглядеть так: до (фото слева) и после (фото справа) ампутации:

Итог один часть стопы безвозвратно утеряна! Хотя этим пациентам повезло: в результате длительного и не всегда приятного лечения в хирургическом стационаре удалось сохранить оставшуюся часть стопы, которую можно использовать при ходьбе, но лишь на очень малые расстояния, и при этом обязательно необходимо пользоваться специальной ортопедической обувью. В 30-50% случаях усилия по сохранению конечности не приводят к желаемому результату и заканчиваются ампутацией на уровне бедра или голени.

В 80% случаев катастрофу возможно было предотвратить!!!
Если...

Прием и консультации пациентов с сахарным диабетом и облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей проводятся в кабинете «Диабетическая стопа» академической клиники "Русская лечебница" ГОУ ВПО КрасГМА, по адресу: ул. Карла Маркса, 124, предварительная запись по телефону: 8 (391) 221-24-49. Можно задать вопрос на Сибирском медицинском портале хирургу Терскову Дмитрию Владимировичу.

В кабинете проводятся:

консультации специалиста по проблемам диабетической стопы хирурга-подиатра, диабетолога-невролога;
своевременное и раннее выявление и динамическое наблюдение различных форм поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом, определение степени риска развития синдрома диабетической стопы;
диагностика, медикаментозная профилактика и лечение ангиопатии, дистальной диабетической полинейропатии, электромиография;
диагностика ангиопатии, нейроишемической формы синдрома диабетической стопы, выявление угрозы критической ишемии у больных с синдромом диабетической стопы и атеросклерозом методикой чрезкожного измерения количественного содержания кислорода в коже нижних конечностей, который является ценным и информативным диагностическим методом оценки периферического поражения сосудов. Методика измерения является абсолютно неинвазивной, безболезненной, осуществляется с помощью единственного в нашем крае аппарата TCM 400 Radiometer (производства Дании);
ультразвуковая доплерография артерий нижних конечностей;
лечение длительно незаживающих трофических язв стоп, регулярные перевязки с использованием современных перевязочных средств;
наложение индивидуальной повязки Total Contact Cast из современных синтетических материалов 3М, для разгрузки подошвенной поверхности стопы, с целью создания благоприятных условия для заживления трофических язв стопы, профилактики и лечения диабетической остеартропатии;
подбор ортопедической стельки и др. ортопедических приспособлений для стопы;
удаление мозолей, натоптышей в области стоп аппаратным методом скалером с вращающимися фрезами из специального набора «Диабетическая стопа». Эта методика обработки кожи стоп для больных сахарным диабетом является оптимальной из-за своей эффективности и малотравматичности;
аппаратная обработка ногтей, пораженных грибком;
обучение больных с сахарным диабетом и их родственников мерам профилактики синдрома диабетической стопы.

Желаю здоровья вашим стопам!

Терсков Д.В., врач-хирург кабинета «Диабетическая стопа»
академической клиники медуниверситета «Русская лечебница»

(Продолжение следует)