Статьи Травмы позвоночника Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга (4 Голосов)

Правильный алгоритм диагностических мероприятий является залогом эффективного лечения пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга. Характер патогенетических изменений, развивающихся в организме в ответ на травму позвоночника, затрагивает не только локальные структуры позвоночного столба, но и существенно влияет на соматическое состояние пациента в целом. Поэтому при формировании рациональной тактики лечения пациентов необходимо детально изучить все стороны этой многогранной проблемы. Особенностью диагностического этапа является то, что нередко время на его проведение существенно ограничено из-за необходимости ранней декомпрессивной операции.

На локальном уровне основополагающая задача — выявление характера повреждений позвоночника, спинного мозга и формы вертебро-медуллярного конфликта. Объем обследования зависит как от тяжести состояния пациента, наличия сопутствующих повреждений, соматических заболеваний и возраста, так и от информативности используемого диагностического метода.

Одним из первых приемов диагностики являются точный и правильно организованный сбор анамнеза, осмотр и пальпация позвоночника. Уже с помощью этих простых методов можно во многом приблизиться к пониманию причин патологического состояния и определить очередность диагностических мероприятий. Клинико-неврологический осмотр прежде всего направлен на выявление нарушений проводимости спинного мозга и его образований и их глубины. При этом особое внимание обращают на оценку наличия и выраженности нарушений жизненных функций для определения объема экстренных лечебных мероприятий, необходимых для их эффективной коррекции в оптимальные сроки.

Для уточнения диагноза и выявления характера экстравертебральных повреждений больных должны осматривать общий хирург, травматолог, реаниматолог, а при необходимости — врачи других специальностей.

Однако определяющее значение в формировании тактики лечения пациентов данной категории имеют методы инструментальной диагностики. Несмотря на широкое распространение современных диагностических средств, спондилография сохраняет решающее значение для постановки диагноза в подавляющем большинстве случаев.

Рентгенологическая диагностика травм позвоночника обычно не представляет трудностей. Однако, по наблюдениям Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. А. Л.Поленова, повреждения костей не выявляются у 6,1% пострадавших. На обычных спондилограммах не столь хорошо визуализируются повреждения средней колонны. Б. М.Церлюк и соавт. (1983) суммировали возможные ошибки, допускаемые при интерпретации спондилограмм, и иx причины. Так, в шейном отделе на рентгенограмму не выводится последний шейный позвонок и неправильно оцениваются рентгенологические признаки повреждений первых двух. В грудном отделе иногда не распознают переломы тел позвонков либо за перелом принимают клиновидность, являющуюся следствием юношеского кифоза. В поясничном отделе позвоночника болезненность в местах надрыва надостистой и межостистой связок (при флексионных переломах) ошибочно трактуют как болезненность на уровне перелома, хотя рентгенологически он нередко выявляется значительно выше.

Диагностические ошибки особенно характерны для шейного отдела позвоночника, тем более при множественной и сочетанной травме. А. Н.Горячев и соавт. (1983) указывают, что, по данным ЦИТО, они составляют 54%, а по их собственным наблюдениям — даже 69%. Н. Г.Фомичев и соавт. (1994), на основании экспертной оценки качества оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях г. Новосибирска, нашли, что при неосложненных стабильных переломах шейного отдела неполностью обследованными оказались 8% пострадавших, а при нестабильных — 27%. Не случайно М. Ф.Дуров и соавт. (1983) видят особую необходимость в дополнительных методах исследования при повреждениях именно на этом уровне. Помимо обычной и функциональной рентгенографии, приходится прибегать к томографии, а у некоторых больных — к раздельной рентгенографии суставов левой и правой сторон, контрастированию субарахноидального пространства.

Э. А.Рамих и соавт. (1994) упоминают о том, что определенные трудности может представлять диагностика непроникающих компрессионных переломов тел позвонков. Для этого в сопоставлении с клиническими проявлениями может потребоваться прицельная в боковой проекции зонорентгенография или даже КТ.

Е. В.Зверев (1983) отмечает, что при компрессионных переломах в телах позвонков встречаются продольные трещины, не поддающиеся традиционным методам диагностики и лишь в 1/3 случаев имеющие косвенные рентгенологические подтверждения в виде увеличения размера одной из замыкающих пластинок, деформации ее по типу дуги, ступеньки или угла. Автор предложил заслуживающую внимания рентгеноанатомическую характеристику повреждений тел позвонков с учетом механизмов разрушений, что позволяет дифференцировать следующие варианты переломов:

1) переломы в виде клиновидной деформации без признаков повреждения замыкающих пластинок и межпозвоночных дисков. При этом разрушение конструкции тела позвонка происходит в поперечном или косо-поперечном сечении;

2) тот же вид клиновидной деформации, но с вовлечением диска, который рвется по периметру, о чем должно свидетельствовать отсутствие рентгенологических данных о повреждении замыкающих пластинок;

3) краевые переломы в виде «рентгенологического треугольника» или пронизывание тела позвонка продольными трещинами; другие виды деформации отсутствуют;

4) комбинированные переломы — сочетание клиновидной деформации (I вариант) с краевым переломом или продольной трещиной (II вариант); конструкция тела позвонка разрушается в двух или трех сечениях — поперечном, продольном, косом;

5) оскольчатые разрывные переломы, характеризующиеся полным разделением тела позвонка на части, повреждением обоих смежных дисков; конструкция позвонка разрушается в продольном и поперечном направлениях.

Дефицит высоты на рентгенограмме косвенно указывает на массу разрушенной конструкции стромы тела позвонка, а по виду деформации можно судить, в каком или каких сечениях произошло это разрушение.

При характеристике травмы позвоночника и спинного мозга по рентгенограммам определяются локализация и тип повреждения костно-связочных структур, наличие и величина кифотической и других деформаций позвоночника, передне-задний размер позвоночного канала на вершине деформации и клинические формы поражения спинного мозга и его образований. Наиболее часто кифотическую деформацию позвоночника принято характеризовать величиной угла, образованного двумя прямыми или перпендикулярами от прямых, проведенными на профильных спондилограммах через крайние точки замыкающих пластинок смежных с поврежденным тел позвонков (метод Cobb — рис. 2).

В процессе диагностики нередко возникает потребность в дифференцировке рентгенологических признаков повреждения позвонков (их деформации) в зависимости от давности повреждения. В этих ситуациях радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) скелета по праву занимает ведущее место в цепи диагностических мероприятий. Сцинтиграфия чрезвычайно высокочувствительна и по накоплению радионуклидов позволяет регистрировать любые изменения остеобластической активности костной ткани.

Для оценки проходимости субарахноидального пространства применяется люмбальная пункция с выполнением ликвородинамических проб Квеккенштедта, Стуккея, Пуссета. В большинстве случаев взятие СМЖ на цитологическое и химическое исследование и проведение названных проб предшествуют позитивной миелографии по стандартной методике с использованием контрастирующего вещества «Омнипак» в количестве 10—20 мл в зависимости от локализации повреждения и массы тела пациента, что позволяет уточнить характер блокады ликворосодержащих пространств, а также форму сдавления спинного мозга и конского хвоста.

Е. А.Давыдов и соавт. (1994) придают большое значение последнему исследованию в позднем (спустя 3 мес и позже) периоде ПСМТ, так как оно дает возможность выявить кистозные полости, участки истончения спинного мозга. Сопоставление данных позитивной миелографии и КТ в их серии наблюдений показало, что у ряда пострадавших встречались

Рис. 2. Измерение величины кифотической деформации по методу Cobb.

множественные кисты спинного мозга значительной протяженности, не соответствовавшие уровню перелома. У таких больных неврологические симптомы свидетельствовали о полном нарушении проводимости спинного мозга. В. С.Карпенко (1994) также при застарелых повреждениях во многом полагается на результаты этого исследования, которое дает возможность не только установить уровень и степень компрессии спинного мозга, но и уточнить его локализацию, протяженность реактивного лептоменингита, тяжесть атрофии спинного мозга. Однако А. В.Холин и соавт. (1995) считают, что информативность миелографии, к тому же относящейся к инвазивным методам, недостаточна. По их мнению, она не всегда выполнима в остром периоде травмы, дает мало сведений о патогенетических факторах, приводящих к прогрессирующему течению травматической болезни спинного мозга.

В отличие от рентгенологической семиотики повреждений позвонков информация о содержимом позвоночного канала, получаемая при спондилографии, далеко не полна. КТ обеспечивает значительно более полное представление о степени сужения костномозгового канала и наличии в нем костных осколков. А. Н.Горячев и соавт. (1996) указывают на ее особую значимость при компрессионно-оскольчатых переломах позвонков, подозрении на перелом зубовидного отростка С2, нарушении соотношений в атланто-осевом суставе. Э. А.Рамих и соавт. (1994) пишут, что при выраженной компрессии иногда только КТ позволяет дифференцировать непроникающий компрессионный перелом тела позвонка от проникающего. Все авторы подчеркивают, что КТ является важным дополнением к стандартному рентгенологическому обследованию.

О состоянии спинного мозга, его образований и оболочек и характере органических изменений судят по результатам исследования ликвородинамики и с помощью МРТ. Е. И.Бабиченко (1971) обнаружил, что отсутствие нарушения проходимости подпаутинных пространств, по данным ликвородинамической пробы, еще не говорит против имеющегося сдавления спинного мозга и его сосудов. Поэтому для окончательного решения вопроса о наличии или отсутствии той или иной степени компрессии и тем самым о показаниях к ревизии спинного мозга, наряду с исследованием проходимости ликворных пространств, желательно выполнение веноспондилографии.

С появлением МРТ стало реальным получение многопланового изображения спинного мозга. В остром периоде травмы видимые при МРТ изменения интенсивности сигнала обусловлены обычно отеком либо кровоизлиянием в ткань спинного мозга. Отек выглядит гиперинтенсивным на Т2-взвешенных томограммах, а геморрагия проявляется характерной динамикой сигнала с типичными для преобразования молекул гема этапами. Развивающаяся в подостром периоде миеломаляция визуализируется как локальная зона гиперинтенсивности на Т2- и гипоинтенсивности на T1-взвешенных томограммах. Уровень и распространенность изменений, диагностируемых при МРТ, точно совпадают с расположением и выраженностью расстройств движений и чувствительности. Весьма информативна МРТ и в поздние сроки.

С. В.Макаревич и соавт. (1999) подчеркивают особую важность послеоперационного МР-исследования для суждения о состоянии позвоночного канала и спинного мозга, объеме и качестве декомпрессионно-стабилизирующего вмешательства и определения дальнейшего прогноза.

M. Schneider (1990.) при ПСМТ следующим образом ранжирует исследования по их значимости: спондилография. КТ, МРТ, миелография. КТ уточняет характер повреждений костей и межпозвоночных дисков, а МРТ дает важную информацию о состоянии спинного мозга. А. К.Дулаев и соавт. (1999) сформулировали наиболее рациональные алгоритмы их комплексного использования при свежих травмах. При неосложненных переломах рекомендуемым стандартом лучевой диагностики является обзорная спондилография в двух проекциях. При подозрении на нестабильный характер повреждения выполняют КТ, а при отсутствии такой возможности рентгеновскую томографию и прицельную рентгенографию поврежденного отдела позвоночного столба в стандартных и косой проекциях. Пострадавшим с наличием неврологических нарушений срочно производят МРТ, а при невозможности ее выполнения — позитивную миелографию для установления факта компрессии спинного мозга.

ТАБЛИЦА 1. Схема диагностики повреждений позвоночника и спинного мозга

Характер повреждения

Методы

исследования

Обязательные

Стабильные неосложненные переломы позвонков

Спондилография Клинико-неврологнческое обследование

Функциональное рентгенологическое исследование поврежденного отдела

Нестабильные неосложненные повреждения позвоночника

Спондилография Клинико-неврологическое обследование

кт

Электронейромиография МРТ

Функциональное рентгенологическое исследование поврежденного отдела

ПСМТ

Спондилография Клинико-неврологическое обследование MPT

Позитивная миелография при отсутствии КТ и МРТ Электронейромиография

кт

Функциональное рентгенологическое исследование поврежденного отдела

Для оценки тяжести повреждения и давности компрессии спинного мозга СМЖ исследуют на цитологический и химический состав, белковые фракции, белково-клеточное соотношение.

Помимо регистрации сложившейся после травмы ситуации в ПДС, современные средства исследования позволяют проводить мониторинг функционального состояния спинного мозга, конского хвоста и периферических нервов путем ЭМГ и ЭНМГ мышц туловища и конечностей.

Многолетний опыт работы и подробный анализ диагностической эффективности современных способов обследования пациентов позволил сотрудникам отделения патологии позвоночника РНИИТО им. Р. Р.Вредена сформулировать краткую схему обследования больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга, включающую в себя обязательные и рекомендуемые методы исследования, которые используются в каждом конкретном случае с учетом характера травмы костно-связочных структур позвоночника и содержимого позвоночного канала. Данная схема позволяла в разные сроки после травмы поставить точный диагноз и определить требуемый объем хирургического и неоперативного лечения (табл. 1).