Гнойные процессы на кисти отличаются тяжелым и весьма специфическим течением преимущественно при локализации на ладонной поверхности. При локализации на тыле кисти характер их мало отличается от гнойных процессов в других участках тела.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Возбудители инфекции попадают в ткани кисти либо при прямом повреждении, либо вследствие распространения гнойного процесса с пальцев в проксимальном направлении.

На ладонной поверхности кисти имеется несколько отграниченных фасциальных пространств, в которых обычно локализуются гнойные процессы, протекающие по типу флегмонозного воспаления (флегмоны кисти).

Основные пространства кисти:
- подкожная клетчатка;
- срединное ладонное пространство, располагающееся под ладонным апоневрозом, в котором располагаются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей III-V пальцев и основные сосуды кисти;
- пространство тенара, отграниченное от срединного пространства фасцией мышц, приводящих и противопоставляющих большой палец, содержащее сухожильные влагалища I и II пальцев;
- пространство гипотенара, содержащее короткие мышцы V пальца;
- поверхностное и глубокое пространства тыла кисти.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ

В соответствии с локализацией гнойного процесса выделяют следующие гнойные заболевания кисти:

Кожа:
— кожный абсцесс («намин»),
— мозольный абсцесс.

Подкожная клетчатка:
— надапоневротическая флегмона ладони,
— межпальцевая (комиссуральная) флегмона.

Фасциально-клетчаточные пространства ладони:
— подапоневротическая флегмона ладони,
— флегмона срединного ладонного пространства,
— флегмона тенара,
— флегмона гипотенара.

Фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти:
— подкожная флегмона,
— подапоневротическая флегмона.

ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ФЛЕГМОН КИСТИ

Наиболее часто встречаются комиссуральная флемона, флегмона срединного ладонного пространства и флегмона тенара.

Межпальцевая (комиссуральная) флегмона

Гнойный процесс возникает в межпальцевых складках, область которых обычно инфицируется при переходе воспаления с подкожной клетчатки основной фаланги или же при кожном (мозольном) абсцессе. Значительно реже подкожная клетчатка межпальцевой складки инфицируется при непосредственном механическом повреждении.

Клиническая картина. В области межпальцевой складки возникает болезненная припухлость, раздвигающая пальцы, и гиперемия, выраженная преимущественно на тыле кисти. Общая реакция бывает выражена в различной степени.

Лечение заключается во вскрытии гнойного очага под наркозом или регионарной анастезией двумя небольшими разрезами на ладонной и тыльной поверхностях и сквозном дренировании.

Вскрытие и дренирование комиссуральной флегмоны

Флегмона срединного ладонного пространства

Флегмона срединного ладонного пространства представляет собой весьма тяжелый гнойный процесс с выраженной общей реакцией, который может иногда привести к сепсису.

Гноеродные микроорганизмы проникают в срединное пространство или при прорыве гноя из проксимального конца сухожильных влагалищ III-V пальцев, или при распространении гноя с основной фаланги по каналам червеобразных мышц.

Значительно реже наблюдается прямое инфицирование при повреждениях.

Клиническая картина. В средней части ладони возникает резкая боль, сопровождающаяся тяжелой общей реакцией. При обследовании выявляется резкая болезненность в средней части ладони, отек на тыле кисти. Припухлость на ладони малозаметна, гиперемии практически нет. III-V пальцы находятся в вынужденном полусогнутом положении, а их разгибание крайне болезненно.

Лечение заключается в широком вскрытии срединного ладонного пространства через кожу и ладонный апоневроз под наркозом или внутривенной регионарной анестезией.

При выполнении разрезов следует помнить о возможности повреждения нервных стволов. Особенно опасно пересечение двигательных ветвей срединного нерва, поэтому нельзя выполнять разрезы в так называемой «запретной зоне» (рис. 12.13).

Запретная зона на кисти и основные варианты дренирования флегмоны срединного ладонного пространства

а — запретная зона кисти; б — варианты дренирования

Обязательным является парентеральное и регионарное применение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия.

Флегмона тенара

Флегмона области тенара встречается несколько чаще флегмоны срединного ладонного пространства. Инфицирование происходит обычно при прорыве гноя из проксимального конца сухожильного влагалища сгибателей I и II пальцев, а также при непосредственном повреждении.

Клиническая картина. В области тенера возникает резко болезненная припухлость, движения I и II пальцев резко ограничены. Отек распространяется на межпальцевую складку и тыл кисти. Общая реакция обычно значительна. Часто гнойный процесс охватывает и тыл кисти.

Лечение заключается во вскрытии клетчаточного пространства тенара под наркозом или регионарной анестезией с учетом «запретной зоны» кисти. При разрезе следует помнить об опасности повреждения двигательной веточки лучевого нерва, иннервирующей короткие мышцы большого пальца.

В области гипотенара нагноительные процессы возникают редко. Инфицирование здесь чаще всего происходит прямым путем при повреждениях.

На тыле кисти флегмоны наблюдаются как осложнения фурункулов, инфицированных ран, ссадин, а также при распространении гноя с ладонной поверхности.

Отек и гиперемия на тыле кисти обычно выражены в значительно большей степени, чем при нагноениях на ладонной поверхности, а болевой синдром — меньше. В целом гнойный процесс течет доброкачественнее, чем на ладони, реже осложняется переходом на предплечье и сепсисом. Лечение заключается во вскрытии и дренировании очага.

Эффективным методом лечения флегмон кисти является лимфотропная терапия: в первый межпальцевой промежуток вводят разовую дозу антибиотика, растворенного в 5,0-10,0 0,25% раствора новокаина (предпочтительно введение автоматическим инъектором).

Использованы материалы книги С. В. Петрова «Общая хирургия».

Рубрика: Хирургия