Флегмоны скуловой, височной области: особенности возникновения, локализации, клинического течения; дифференциальная диагностика, хирургические методы лечения. Флегмоны щечной, околоушных-жевательной, позащелепнои участка: классификация, особенности возникновения, локализации, клинического течения, дифференциальная диагностика, хирургические методы лечения.
Актуальность темы определяется распространенностью абсцессов и флегмон, челюстно-лицевой области, тяжестью течения, диагностики и лечения.
В хирургической стоматологии различают височную и скуловой области. По анатомическим разделением они относятся к поверхностной боковой участки лица.
Различают следующие стадии воспалительной реакции тканей: I - отека, II - инфильтрации, III - гнойного расплавления тканей, IV - некроза, V - ограничение очага с образованием грануляционного вала или дальнейшего распространения гнойного процесса.
Абсцессом - называется ограничено, гнойное расплавление клетчатки.
Флегмоной-называется разлитое гнойное воспаление клетчатки. Распространение флегмоны ограничивается фасциями, образующими данное клетчаточное пространство. Дальнейшее распространение флегмоны происходит но путям, соединяющим одно клетчаточное пространство с другим. На лице чаще всего возникают одонтогенные флегмоны, которые сначала локализуются в жевательной клетчаточном пространстве, в клетчатке области Клыкова ямы или в клетчатке дна полости рта.
Микроорганизмы, высеяны из гнойных очагов у больных с одонтогенными абсцессами представлены аэробной (94,5%), анаэробной (5,5%) микрофлорой. Монокультуры бактерий встречаются чаще (в 92,7%), чем их ассоциации (в 7,3%). Среди аэробов чаще встречается золотистый (52,9%) и эпидермальный (19,7%) стафилококки, реже стрептококки (11,8%), кишечная (5,9%) и синегнойная (5,9%) палочки, протей (3 , 8%). Грамотрицательные анаэробы (вейлонелы, бактероиды) и грамм положительные анаэробы (эубактерии) находятся только в ассоциациях с аэробами.
У больных одонтогенными флегмонами в гнойных очагах обнаружены не только аэробы (в 78,8%), но и анаэробы (21,2%). Микроорганизмы как в монокультуре - 67,5% (аэробы -56,7%, анаэробы - 8,8%), так и в ассоциируется - 32,5% тренировки - 20,0%, анаэробов - 2,5%, аэробом и анаэробов -10,0%). Аэробы представлены золотистым и эпидермальным стафилококками, кишечной палочкой, гемолитические стрептококки, энтерококки, протеем и диплококки. Среди анаэробов встречаются гам отрицательные (бактероиды, вейлонелы) и грам положительные (петострептококы, еубактериы). В монокультуре высевали золотистый и эпидермальный стафилококки, вейлонелы, пептострептокы и еубактерии.
Цитологическое исследование состава гнойного экссудата одонтогенных флегмон представлены дегенеративно измененными сегментоядерных нейтрофилов, по одну.
Патологическая анатомия:
Гнойное воспаление имеет острое или хроническое течение. Экссудат зеленого оттенка содержит погибшие нейтрофилы (гнойные тельца), формализованных ткани и клетки с примесями лимфоцитов, макрофагов, эритроцитов. Локализуется во всех тканях и органах. Развивается преимущественно в ответ на действие гноеродной микроорганизмов - стафилококков, стрептококков, гонококков, менингококков. Реже причиной его могут быть диплококки Френкеля, брюшнотифозные палочки, микобактерии туберкулеза, грибы. Иногда оно возникает при воздействии химических веществ (асептическое воспаление).
Различают два морфологические виды гнойного воспаления - флегмона и абсцесс. Кроме того, выделяют следующие особые формы, как эмпиема и натичник.
Гнойное воспаление начинается с локальной инфильтрации экссудатом без образования полости. Так возникает, например, воспаление волосяного мешочка и сальной железы (фурункул). Слияние нескольких фурункулов называется карбункулом. Вокруг инородного тела, грибов, паразитов, колоний микроорганизмов, некротизированной ткани развивается перифокальной гнойное воспаление. На данном этапе процесс может завершиться или переходить в флегмону или абсцесс.
Флегмона - обширная гнойная инфильтрация, при которой экссудат распространяется диффузно между тканевыми структурами, расслаивающая их. В одних случаях под действием протеолитических ферментов ткани расплавляются (мягкая флегмона), в других - подвергаются лишь некроза (твердая флегмона). Омертвевшие ткань при этом отторгается и превращается в секвестр. Как отдельную форму флегмоны выделяют целлюлит - гнойное воспаление волокнисто-жировой клетчатки. Переход локальной гнойной инфильтрации в флегмону наблюдается в органах, имеющих послойную строение с наличием слоев с жировой клетчатки, фасций, сосудистых и нервных стволов. Особое значение имеет их подвижность (перистальтика, сокращения скелетных мышц). Важен с практической точки зрения тот факт, что из очага первичной локальной инфильтрации экссудат может распространяться в отдаленные участки и накапливаться в скоплениях рыхлой ткани. Так образуется натичник с соответствующими клиническими проявлениями. Например, после постинъекционных гнойной инфильтрации ягодицы натичник проявляется в подколенной ямке или окружающей ахиллова сухожилия.
Вторым следствием гнойной инфильтрации может быть абсцесс - это локальное воспаление с образованием полости, наполненной гноем. Как правило, он развивается в органах, бедных рыхлые слои. Абсцесс развивается следующим образом: под действием протеолитических ферментов лейкоцитов ткани в области локальной гнойной инфильтрации подвергаются лизису и отмежевываются от окружающих структур валом грануляционной ткани, которая образует псевдооболонку. Внутренняя поверхность ее, богата капилляры, производит гнойные тельца (пиогенной мембраны). Постепенно грануляционная ткань наружной поверхности созревает и переходит в соединительнотканную оболочку (инкапсуляция). Абсцесс приобретает хроническое течение. Гнойное воспаление полых органов или серозных полостей, сопровождающееся накоплением уровня навоза называется эмпиемой.
Благоприятное следствие гнойного воспаления - рассасывания и формирования рубца. Часто оно дает общую интоксикацию с развитием дистрофических процессов в других органах и истощением организма, особенно при хроническом течении. После расплавления капсулы гнойники могут прорываться наружу или в соседние полости. Образуются свищи, воспаление продолжается в виде перитонита, плеврита и т.п.. Вследствие контактного перифокального распространение процесса наблюдается реактивное воспаление, например плеврит или перикардит. У больных с гнойным лимфангитом, флебитом, флеботромбозов возможно распространение гноя (вплоть до развития сепсиса) по сосудам. Хроническое гнойное воспаление вызывает амилоидоз внутренних органов.
Флегмоны лица: 1. Флегмоны жевательных-челюстной щели 2. Флегмоны пидфасциального пространства височной клетчатом пространства 3. Флегмона крыло-челюстного пространства 4. Флегмона мижкриловидного пространства 5. Флегмона глубокой щели височной клетчатом пространства; 6. Флегмона подвисочной ямки 7. Флегмона латеральной щели подъязычного клетчатом пространства 8. Окологлоточном флегмона; 9. Подчелюстная флегмона области шеи.
Абсцессы, флегмоны височной области (Regio temporalis)
Границы участка:
Границы височной области соответствуют пределам размещения височной мышцы. Спереди она ограничена лобовым отростком скуловой кости, снизу - скуловой дугой, сверху и сзади - верхней височной линией.
Топографическая анатомия:
Прежде кожа в этой области тонкая, подвижная в передних и более плотная задних отделах области. Именно здесь проходит и питает мягкие ткани поверхностная височная артерия. Пульсация ее может быть прощупана спереди на 1,5-2 см от козелка ушной раковины. Ее сопровождает вушноскроневий нерв (n.auriculotemporalis), которая берет свое начало с нижнечелюстного (третья ветвь тройничного нерва).
Судини і нерви скроневої ділянки: 1 - n. occipitalis major; 2 - a.occipitalis; 3 - n. occipitalis minor; 4 - n. auricularis posterior; 5 - m. sternocleidomastoideus; 6 - n. facialis; 7 - a. et v. temporalis superficialis; 8 - n. auriculotemporalis; 9 - r. frontalis a. temporalis superficialis; 10 - n. lacrimalis; 11 - n. supraorbitalis; 12 - a. supraorbutalis; 13 - r. parietalis a. temporalis superficialis.
Подкожная клетчатка выражена незначительно. Поверхностная фасция, лежит глубже, является продолжением сухожильных шлема. Далее идет собственная фасция. В отличие от поверхностной она представляет собой плотную Апоневротический пластину. Свое начало она берет от верхней височной линии, разделяется внизу две пластины: поверхностную и глубокую. Поверхностная срастается с передней поверхностью скуловой дуги, а глубокая - с задней. Между ними находится второй слой клетчатки височной области. Именно здесь проходит средняя височная артерия (ветвь поверхностной височной артерии). Во глубокой пластиной собственной фасции размещен третий слой жировой клетчатки, который ниже скуловой дуги соединяется с жировым телом щеки (corpus adiposum buccae).Еще глубже залегает височная мышца, которая берет свое начало от одноименной кости и прикрепляется к венечного отростка нижней челюсти. В толще мышцы залегает глубокая височная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии) и глубокий височный нерв (ветвь нижнечелюстного нерва).Под мышцей залегает надкостницы, которое довольно плотно связано с височной костью. Кости в височной области тонкие, в чешуйчатой части почти не содержат губчатого вещества. Толщина их не превышает 2 мм. Именно в этой области очень опасные травмы. К тому же необходимо помнить, что в полости черепа, а довольно часто на внутренней поверхности височной кости разветвляется средняя менингеальная артерия (a.meningea media) и повреждение кости может сопровождаться разрывом ее ствола или ее ветвей с образованием эпи-и субдуральных гематом.Итак, в височной области возможны следующие локализации гнойно-воспалительного процесса: в подкожную клетчатку, в мижапоневротиччний, подапоневротические, пидмязовий клетчаточные пространства.
Основные источники и пути проникновения инфекции:
Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушно-жевательной.
Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны височной области:
Жалобы на боли пульсирующего характера в височной области, интенсивность которой зависит от глубины локализации инфекционно-воспалительного процесса: чем глубже располагается гнойно-воспалительный очаг, тем интенсивнее боль.
Объективно. Есть асимметрия лица за счет припухлости тканей височной области, выраженность которой зависит от распространенности инфекционно-воспалительного процесса и его локализации: чем поверхневише располагается гнойно-воспалительный очаг, тем более припухлость тканей и ярче гиперемия кожи над воспалительным инфильтратом. Пальпация инфильтрата вызывает боль. При локализации процесса в подкожно-жировой клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и может распространяться в соседние анатомические области (лобную, околоушной-жевательную, скуловой область), тогда как воспалительный инфильтрат при абсцессе, флегмоне подапоневротические, подмышечных кпетчаточного пространства вверху строго ограничен пределами вирочной области - линией прикрепления височной апоневроза. При абсцессе межапоневротичного пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области и имеет четко очерченную границу по скуловой дуге. Нарушение функции в виде ограничение открывания рта из-за воспалительной контрактуру височной мышцы может наблюдаться при абсцессе, флегмоне подапоневротические клетчаточного пространства и, особенно ярко, при локализации гнойно-воспалительного очага в подмышечном клетчатом пространстве.
Пути дальнейшего распространения инфекции: подвисочная, лобная, околоушно-жевательная области, область глазницы, височная кость, твердая мозговая оболочка и ее синусы.
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожно-жировой клетчатки височной области
При локализации воспалительного очага в подкожно-жировой клетчатке рис. 18, А):
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз.
2. Радиальный разрез кожи в височной области (рис. 18, Б) проводят через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении.
3. При обнаружении в ране a. et v. temporalis superficialis или их крупных ветвей, сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде (рис. 18, В, Г, Д).
Рис. 18. Основные этапы операции вскрытия абсцесса (флегмоны) височной области
4. Расслаивая подкожножировую клетчатку кровоостанавливающим зажимом, раскрывают полость гнойно-воспалительного очага, эвакуируют гной (рис. 18, Е).
5. В операционную рану рыхло вводят марлевую турунду или ленточные дренажи из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис. 18, Ж).
6. Накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.
Методика операции вскрытия абсцесса межапоневротического пространства височной области
1. Обезболивание — местная инфидьтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз.
2. Разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги (рис. 19, А, Б).
3. С помощью кровоостанавливающего зажима отслаивают подкожно-жировую клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5-1 см вверх от края скуловой дуги (рис. 19, В).
4. Рассекают поверхностный листок височного апоневроза в месте прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5-2 см (рис. 19, Г).
5. Вводят кровоостанавливающий зажим в межапоневротическое пространство и расслаивая клетчатку, вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной (рис. 19, Д).
6. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 19, Е).
7. Асептическая ватно-марлевая повязка с гипертоническим раствором, антисептиками.
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подалоневротического клетчаточного пространства височной области
При локализации воспалительного очага в подапоневротическом, пространстве (рис. 20, А):
1. Обезболивание — наркоз, местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз.
2. Радиальный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении (рис. 20, Б).
3. При обнаружении в ране a. et v. temporalis superficialis или их крупных ветвей, сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде (рис. 20, В, Г, Д).
4. Захватив и приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см (рис. 20, Е).
5. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении раны, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 20, Ж).
6. Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага (рис. 20, З).
7. В операционную рану вводят ленточные дренажи из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис. 20, И) или трубчатый дренаж (рис. 20, К).
8. Асептическая ватно-марлевая повязка с гипертоническим раствором или антисептиками.
Методика операции вскрытия абсцесса подмышечного клетчаточного пространства височной области
При локализации воспалительного очага под височной мышцей (рис. 21, А):
1. Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Радиальный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении (рис. 21, Б).
3. При обнаружении в ране a. et v. temporalis superficialis или их крупных ветвей, сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде (рис. 21, В, Г, Д).
4. Захватив и приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см (рис. 21, Е).
5. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении раны (рис. 21, Ж).
6. Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага (рис. 21,3).
Рис. 21. Основные этапы вскрытия абсцесса подмышечного клетчаточного пространства височной области
7. С помощью кровоостанавливающего зажима раздвигают волокна височной мышцы над воспалительным инфильтратом, тупо расслаивая ткани зажимом, проникают в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительный очаг и эвакуируют гной (рис. 21, И).
8. В подмышечное клетчаточное пространство вводят через операционную рану трубчатый дренаж (рис. 21, К), позволяющий орошать, промывать рану растворами антисептиков, осуществлять ее вакуумное дренирование.
9. Асептическая ватно-марлевая повязка с гипертоническим раствором, антисептиками.
Методика операции вскрытия флегмоны подмышечного пространства височной области
При флегмоне подмышечного пространства (рис. 22, А):
1. Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Дугообразный разрез кожи над верхней линией прикрепления височной мышцы к височной кости (рис. 22, Б).
3. Крючком оттягивают нижний край раны вниз, выделяют, перевязывают и пересекают крупные ветви a. et v. temporalis superficialis (рис. 22, В, Г).
4. Пересекают височный апоневроз и височную мышцу вдоль lin. temporalis superior (рис. 22, Д).
5. Отслаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной кости, входят в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 22, Е).
6. В подмышечное клетчаточное пространство вводят трубчатый дренаж, позволяющий промывать, орошать рану антибиотиками, ферментами, осуществлять вакуумное дренирование (рис. 22, Ж).
7. Асептическая ватно-марлевая повязка с гипертоническим раствором, антисептиками.
Абсцесс, флегмона скуловой области (regio zygomatica)
Топографическая анатомия
Границы области. Скуловая область соответствует расположению скуловой кости (os zygomaticum), края которой являются границами области (рис. 43): верхняя — нижненаружный край глазницы (выше и кзади располагается передненижний отдел височной области, выше и кпереди — глазница), нижняя — нижний край скуловой кости и ее височного отростка (ниже располагается щечная область), передняя — скулочелюстной шов (кпереди располагается подглазничная область), задняя граница соответствует височноскуловому шву (кзади располагается околоушно-жевательная область).
В подкожной клетчатке скуловой области прослеживаются начальные волокна скуловой мышцы (m. zygomaticus). Чувствительная иннервация обеспечивается ветвями n. zygomaticus (от второй ветви тройничного нерва), двигательная — одноименными ветвями лицевого нерва.
Рис. 43. Скуловая область и смежные с ней области: 1 — скуловая область, 2 — височная область, 3 — область глазницы, 4 — подглазничная область, 5 — щечная область, 6 — околоушно-жевательная область
Кровоснабжение осуществляется скулоглазничной артерией (a. zygomatocoorbitalis), отходящей от поперечной артерии лица.
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области 16 15 14 24 25 26 зубов, инфекционно-воспалительные поражения кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушно-жевательной, височной областей.
Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны скуловой области
Жалобы на боль в скуловой области.
Объективно. Асимметрия лица за счет инфильтрации тканей. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на m. masseter в месте прикрепления ее к скуловой кости — ограничение открывания рта.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Подглазничная, щечная, околоушно-жевательная, височная области, глазница.
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны скуловой области
Выбор оперативного доступа определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса, при поднадкостничном абсцессе скуловой области вскрытие гнойного очага осуществляют внугриротовым доступом, при флегмоне подкожно-жировой клетчатки используют оперативный доступ со стороны кожных покровов.
Методика операции вскрытия поднадкостничного абсцесса скуловой области внугриротовым доступом
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки и подлежащей надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта над 4, 5, 6 зубами (рис. 44, А, Б).
3. Отслойка надкостницы распатором в области скулоальвеолярного гребня (crista zygomatico-alveolaris) и кпереди от него.
Рис. 44. Основные этапы операции вскрытия абсцесса скуловой области (поднадкостничного абсцесса) внутриротовым доступом
4. Расслойка мягких тканей с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого вдоль пере дне наружно и поверхности скуловой кости к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойного очага, эвакуация гноя (рис. 44, В).
5. Введение через рану в зону гнойно-воспалительного очага ленточного дренажа из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис. 44, Г) или так называемого полутрубчатого дренажа, изготавливаемого путем продольного рассечения на две половины резиновой (силиконовой) дренажной трубки.
Методика операции вскрытия флегмоны подкожной клетчатки скуловой области
наружным доступом
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации; наркоз (внутривенный, ингаляционный).
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижнего края скуловой кости и ее височного отростка (рис. 45, А, Б). Гемостаз. Обнажение нижнего края скуловой кости (рис. 45, В).
Рис. 45. Основные этапы операции вскрытия флегмоны скуловой области доступом со стороны кожных покровов
3. Вскрытие гнойного очага расслоением мягких тканей над скуловой костью кровоостанавливающим зажимом, эвакуация гноя (рис. 45, Г).
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 45, Д).
5. Наложение ватно-марлевой асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.
Абсцесс, флегмона щечной области (regie buccalis)
Топографическая анатомия
Границы щечной области (рис. 46): верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — край тела нижней челюсти, передняя — круговая мышца рта (m. orbicularis oris), задняя — передний край жевательной мышцы m. masseter).
Рис. 46. Границы щечной области (А): 1 — os zygomaticum, 2 — corpus mandibulae, 3 — m. masseter, 4 — glandula
Послойная структура. Щечная область характеризуется обилием подкожной жировой клетчатки. От последней тонкой фасциальной пластинкой (fascia buccopharyngea) отграничивается жировой комок щеки (corpus adiposum), который лежит поверх щечной мышцы и по направлению кзади проникает в глубокую зону бокового отдела лица. Щечно-глоточная фасция покрывает щечную мышцу и образует уплотнение, которое натянуто между крючком крыловидного отростка и челюстно-подъязычной линией нижней челюсти. Это уплотнение, известное под названием lig. pterygo-mandibulare, служит местом начала щечной мышцы (m. buccinator). Толщу последней на уровне середины переднего края жевательной мышцы прободает проток околоушной слюнной железы.
В клетчатке проходят лицевая артерия и вена, проецирующиеся в направлении от середины нижнего края челюсти к внутреннему углу глаза. Лицевая артерия в клетчатке анастомозирует с другими артериями лица — a. buccalis, a. infraorbitalis (из a. maxillaris), a. transversa faciei (из a. temporalis) На уровне середины переднего края жевательной мышцы находится крупная вена — v. anastomotica, соединяющая лицевую вену с крыловидным венозным сплетением.
Чувствительными нервами щечной области являются n. infraorbitalis (от второй ветви тройничного нерва), n. buccalis, n. mentalis (от третьей ветви тройничного нерва).
Таким образом, в щечной области можно выделить поверхностное клетчаточное пространство, расположенное над щечной мышцей, и глубокое — между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей (рис. 47).
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.
Характерные местные признаки абсцессов и флегмон щечной области
Поверхностное клетчаточное пространство (между кожей и щечной мышцей) (рис. 48, А):
Жалобы на боль в щечной области умеренной интенсивности, усиливающуюся при открывании рта, жевании.
Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.
Глубокое клетчаточное пространство (между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей (рис. 48, Б):
Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности.
Рис. 48. Флегмона поверхностного (А) и глубокого (Б) клетчаточных пространств щечной области (схема сечения в горизонтальной плоскости): 1 — поверхностное клетчаточное пространство, 2 — глубокое клетчаточное пространство, 3 — кожа щеки, 4 — слизистая оболочка щеки, 5 — m. buccinator, 6 — т. masseter, 7 — ramus mandibulae
Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа ее обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляется припухлость щеки за счет инфильтрата, слизистая оболочка над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает появление боли. Иногда может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на передний край жевательной мышцы (m. masseter) — некоторое ограничение открывания рта.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная, скуловая области, крыловидно-челюстное пространство.
Методика операции вскрытия абсцессов флегмон щечной области
Выбор оперативного доступа для вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса: при абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства используется оперативный доступ со стороны кожных покровов, при абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства — со стороны полости рта.
Рис. 49. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щечной области наружным доступом
При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства щечной области разрез кожи проводят с учетом локализации, распространенности инфекционно-воспалительного процесса и ожидаемого эстетического эффекта после заживления операционной раны. Так, при абсцессе подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щечной области разрез кожи проводят по носогубной складке (рис, 49, А, Б), а при флегмоне и абсцессе нижнего отдела щечной области используют разрез в поднижнечелюстной области вдоль нижнего края челюсти (рис. 50, А, Б, В).
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный).
2. Разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см края челюсти (Рис. 49, 50). Гемостаз.
3. Вскрытие гнойного очага путем расслоения подкожной клетчатки над щечной мышцей с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению
к центру воспалительного инфильтрата (рис. 49, В, рис. 50, Г).
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 49, Г, рис. 50, Д, Е).
Рис. 50. Основные этапы операции вскрытия флегмоны поверхностного клетчаточного пространства щечной области наружным поднижнечелюстным доступом
5. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.
При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства щечной области:
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы выше или ниже его (с учетом уровня локализации воспалительного инфильтрата) (рис. 51).
3. Расслоение клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойно-воспалитель-ного очага, эвакуация гноя.
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.
Абсцесс, флегмона околоушно-жевэтелыюй области (regjo parorideomasseterica)
Топографическая анатомия
Рис. 52. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica) 1 — os zygomaticum, 2 — m. masseter, 3 — glandula parotidea, 4 — ductus parotideus, 5 — processus mastoideus, 6 — nervus facialis
Границы околоушно-жевательной области (рис. 52): передняя — передний край жевательной мышцы (m. masseter), задняя — линия, проведенная от сосцевидного отростка (processus mastoideus) к углу нижней челюсти, верхняя — скуловая дуга (arcus zygomaticus) и часть височной кости с наружным слуховым проходом, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, наружная — кожа, внутренняя — ветвь нижней челюсти, шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами: шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus), заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici).
Рис. 53. Послойная струм ура околоушно-жевательной области (схема горизонтального сечения): 1— кожа с подкожной клетчаткой, 2А — fascia parotidea, 2Б — fascia masseterica, 3 — gl. parotis, 4 — ramus mandibulae, 5 — m. masseter, 6 — m. sternocleidomastoideus
Послойная структура (рис. 53). Под кожей имеется хорошо выраженная рыхлая клетчатка, в которой проходят многочисленные ветви лицевого нерва, направляющиеся к мимическим мышцам. Направление основных групп ветвей нерва приблизительно соответствует радиусам, проведенным от основания мочки уха к углу рта, наружному углу глаза. Поверхностно располагаются также ветви поперечной артерии лица (a. transversa faciei из a. temporalis) с соответствующими венами, а также их анастомозы с ветвями лицевой (a. facialis) и щечной артерии (a. buccalis).
Следующий слой — собственная фасция околоушно-жевательной области (f. parotideomasseterica), образующая влагалище для околоушной слюнной железы и жевательной мышцы. Характерно, что поверхностный листок фасции (по наружной поверхности железы) сравнительно плотный. Края фасции фиксированы к костным выступам — скуловой дуге, нижнему краю и углу нижней челюсти. Под околоушно-жевательной фасцией располагается жевательная мышца и околоушная слюнная железа, выводной проток которой прилежит к наружной поверхности указанной выше мышцы. Большая часть железы, заключенная в фасциальную капсулу, находится в так называемой позадичелюстной ямке (fossa retromandibularis), стенками которой являются: спереди — ветвь нижней челюсти с крыловидными мышцами, сзади — сосцевидный отросток с грудино-ключично-сосцевидной мышцей (m. sternocleidomastoideus), сверху — часть височной кости с наружным слуховым проходом, снизу — шилоподъязычная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы, изнутри — шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами. В пределах позадичелюстной ямки глубокий листок фасциальной капсулы околоушной слюнной железы (у задневнутренней поверхности железы) имеет отверстие, через которое проходит глоточный отросток железы. Таким образом, имеется непосредственное сообщение клетчатки, окружающей железу, с окологлоточным клетчаточным пространством.
В толще околоушной слюнной железы проходит наружная сонная артерия, которая делится здесь на конечные ветви — a. temporalis superficialis, идущую в сопровождении n. auriculotemporalis, и a. maxillaris. С задневнутренней стороны в толщу железы входит лицевой нерв, который ближе к передней поверхности железы образует сплетение (plexus parotideus). Внутри капсулы железы, как правило, располагаются лимфатические узлы.
Кпереди от околоушной железы f. parotideomasseterica вновь расщепляется и образует влагалище для жевательной мышцы. Поверх наружного листка фасции жевательной мышцы проходят в радиальном направлении ветви лицевого нерва. Соответственно линии, проведенной от основания мочки уха к крылу носа по наружной поверхности жевательной мышцы, проецируется выводной проток околоушной железы, который, огибая передний край мышцы, направляется в преддверие полости рта.
Между внутренней поверхностью жевательной мышцы и наружной поверхностью ветви нижней челюсти имеется поджевательное (субмассетериальное) клетчаточное пространство.
Таким образом, в околоушно-жевательной области существует несколько клетчаточных пространств, в которых могут локализоваться гнойно-воспалительные процессы (рис. 54).
Рис. 54. Возможная локализация гнойно-воспалительного процесса в околоушно-жевательной области: А — в подкожножировой клетчатке, Б — в подфасциальном клетчаточном пространстве, В — в подмышечном клетчаточном пространстве, Г — в клетчатке позадичелюстной ямки, Д — в нескольких клетчаточных пространствах
Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки околоушно-жевательной области (regio
parotideomasseterica)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, височной областей, поджевательного пространства, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем.
Характерные местные признаки абсцессов и флегмон подкожной клетчатки околоушно-жевательной области
Жалобы на боль в околоушно-жевательной области умеренной интенсивности.
Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата, кожа над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.
Рис. 55. Возможные пути распространения гнойно-воспалительного процесса из околоушно-жевательной области: А — из подфасциального клетчаточного пространства, Б — из подкожножировой клетчатки
Пути дальнейшего распространения инфекции
Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области,
окологлоточное пространство (рис. 55, Б).
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожного клетчаточного
пространства околоушно-жевательной области
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации или наркоз (внутривенный, ингаляционный).
Рис. 56. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подкожножировой клетчатки в верхнем отделе околоушно-жевательной области
2. Выбор места и направления разреза кожи осуществляется с учетом локализации гнойно-воспалительного процесса. При абсцессе подкожножировой клетчатки в верхнем отделе околоушно-жевательной области (рис. 56, А) разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва (рис. 56, Б, В, Г). При абсцессе подкожножировой клетчатки в нижнем отделе околоушно-жевательной области (рис. 57) разрез кожи проводят в поднижнечелюстнои области параллельно и ниже края челюсти на 1-1,5 см с учетом расположения ветвей лицевого нерва (рис. 57, А, Б, В).
3. Вскрытие гнойно-воспалительного очага путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом (f. parotideomasseterica) по направлению к центру воспалительного инфильтрата в околоушно-жевательной области с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуации гноя (рис. 56, Д; рис. 57, Д). Окончательный гемостаз.
Рис. 57. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подкожножировой клетчатки в нижнем отделе околоушно-жевательной области
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 57, Е).
5. Наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиком.
Абсцесс, флегмона околоушной области (regio parotidis)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области 18 17 16 26 27 28 зубов, инфицированные раны околоушной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из околоушной слюнной железы, щечной, височной областей, поджевательного пространства, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем с поражением nodi lymphatici parotidei (рис. 58).
Рис. 58. Схема расположения поверхностных лимфатических сосудов и лимфатических узлов головы (по М.Г. Привесу): 1 — nodi lymphatici parotidei, 2 — nodi lymphatici mastoidei, 3 — nodi lymphatici submentales
Характерные местные признаки флегмоны подфасциальиого клетчаточного пространства околоушной области
Жалобы на сильную боль в околоушной области, усиливающуюся при попытке открывания рта, жевания.
Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушной области. Кожные покровы обычной окраски. Глубокая пальпация вызывает боль. Открывание рта ограничено. При возникновении флегмоны околоушной области вследствие паренхиматозного паротита из протока околоушной слюнной железы выделяется мутная слюна в ограниченном количестве или гной. При первичном развитии гнойно-воспалительного процесса в клетчатке околоушной области или лимфадените этой области из выводного протока выделяется прозрачная слюна, но скорость слюноотделения резко снижена.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная области, окологлоточное, крыловидно-челюстное пространства, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.
Рис. 59. Основные этапы вскрытия абсцесса, флегмоны подфасциального пространства околоушной области
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подфасциального клетчаточного пространства околоушной области
При локализации воспалительного очага в подфасциальном пространстве околоушной области (рис. 59, А):
— обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) либо местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
— разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (r. marginalis mandibulae) (рис. 59, Б, В).
— расслоение подкожной клетчатки и смещение кожи верхнего края раны до появления в ней угла челюсти и нижнего отдела жевате
