удк

ББК

617.7-083.98(075.8)

56.7я73

Н52

Авторский коллектив

Е.А. Егоров, А.В. Свирин, Е.Г. Рыбакова, Т.В. Ставицкая, Т.М. Волобуева,

Т.Б. Романова, А.Е. Егоров, Д.В. Кац, Т.Е. Егорова

Рецензенты

Докт. мед. наук, проф. кафедры офтальмологии с курсом детской офталь­мологии РМАПО Ю.М. Корецкая

Зав. кафедрой офтальмологии Российского университета дружбы наро­дов, докт. мед. наук, проф. Н.В. Душин

Е.А. Егоров, А.В. Свирин, Е.Г. Рыбакова и др.

Н52 Неотложная офтальмология : Учеб. пос. / Под ред. Е.А Егорова. 2-е изд.,

испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 184 с.: ил. ISBN 5-9704-0084-Х

В учебном пособии представлены наиболее часто встречающиеся неотложные состояния различных отделов глаза и причины, приводящие к развитию этой патологии. Описаны клинические проявления и критерии оценки тяжести этих состояний и осложнения, которые они вызывают. Показаны современные подходы, как к консервативному, так и к хирургическому методам лечения этих состояний, начиная с оказания помощи на доврачебном этапе. Дана дифференциальная диагностика острых состояний.

Предназначено для студентов медицинских вузов, интернов и ординаторов.

УДК 617.7-083.98(075.8) ББК 56.7я73

Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы.

© Издательский дом «ГЭОТАР-Медиа», 2005
ISBN 5-9704-0084-Х © Коллектив авторов, 2005

Оглавление

Глава 1. Острые заболевания орбиты. Т.В. Ставицкая 4

Глава 2. Острые заболевания век. Т.В. Ставицкая 15

Глава 3. Острые заболевания слезных органов. Т.В. Ставицкая 43

Глава 4. Острые заболевания конъюнктивы. Т.В. Ставицкая ....54

Глава 5. Острые заболевания роговицы и склеры. Т.М. Волобуева 86

Глава 6. Повреждения роговицы. Т.М. Волобуева 108

Глава 7. Воспалительные заболевания сосудистой оболочки. Т.Б. Романова 120

Глава 8. Травматические повреждения радужки и хрусталика. А.Е. Егоров, Д.В. Кац 144

Глава 9. Острое нарушение офтальмотонуса. Е.А. Егоров, Т.В. Ставицкая, Т.Е. Егорова 151

Глава 10. Ишемические заболевания сетчатки и зрительного нерва. А.В. Свирин 163

Глава 11. Осложнения контактной коррекции зрения. Е.Г. Рыбакова 172

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ 4

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ 4

КРОВОИЗЛИЯНИЯ В ТКАНИ ОРБИТЫ 8

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ 9

Каротидно-кавернозное соустье 9

Глава 2 ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК 9

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК 9

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ ВЕК БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПРИРОДЫ 11

РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕК 16

ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК 17

Поражение кожи век, вызванное вирусом простого герпеса {Herpes simplex) 17

Поражение кожи век, вызванное вирусом опоясывающего герпеса {Herpes zoster) 18

Поражение век контагиозным моллюском 19

Поражение глаз вирусом ветряной оспы или осповакцины 19

ЗАБОЛЕВАНИЯ КРАЯ И ЖЕЛЕЗ ВЕК 20

Блефарит 20

Демодекозный блефарит 21

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ 24

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ 29

Конъюнктивиты 29

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ 33

Острый неспецифический катаральный конъюнктивит 33

ПНЕВМОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ 33

ДИФТЕРИЙНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ 34

ГОНОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ (ГОНОБЛЕННОРЕЯ) 35

ОСТРЫЙ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ 36

ДИПЛОБАЦИЛЛЯРНЫЙ (АНГУЛЯРНЫЙ) КОНЪЮНКТИВИТ 37

ХЛАМИДИЙНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ 37

ТРАХОМА 37

ПАРАТРАХОМА (КОНЪЮНКТИВИТ С ВКЛЮЧЕНИЯМИ) 39

ВИРУСНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ 40

Герпетический конъюнктивит 40

Аденовирусный конъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка) 40

Эпидемический кератоконъюнктивит 41

Эпидемический геморрагический конъюнктивит 41

Конъюнктивит, вызванный контагиозным моллюском 42

Конъюнктивиты при общих вирусных заболеваниях (ветряная оспа) 42

ГРИБКОВЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ 43

Гранулематозные грибковые конъюнктивиты 43

Экссудативные грибковые конъюнктивиты 43

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ И АУТОИММУННЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ 44

Весенний катар 44

Поллиноз (сенной конъюнктивит) 45

Лекарственный конъюнктивит 45

Инфекционно-аллергические конъюнктивиты 46

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВИЦЫ И СКЛЕРЫ 46

ЭКЗОГЕННЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КЕРАТИТЫ 51

Ползучая язва роговицы 51

Катаральная язва роговицы (краевой кератит) 52

Экзогенные грибковые кератиты (кератомикозы) 52

ЭКЗОГЕННЫЕ ПАРАЗИТНЫЕ КЕРАТИТЫ 70

Акантамебный кератит 70

ЭНДОГЕННЫЕ ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ КЕРАТИТЫ 71

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СКЛЕРЫ 73

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТЕНОНОВОЙ ОБОЛОЧКИ 74

ЭРОЗИИ РОГОВИЦЫ 76

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА РОГОВИЦЫ 76

РАНЕНИЯ РОГОВИЦЫ 77

ОЖОГИ РОГОВИЦЫ 79

Туберкулезные увеиты 89

Сифилитические увеиты 90

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ РАДУЖКИ И ХРУСТАЛИКА 96

ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ ОФТАЛЬМОТОНУСА 100

ОСТРОЕ ПОВЫШЕНИЕ ВГД 100

ФАКОГЕННЫЕ ГЛАУКОМЫ 102

НЕОПЛАСТИЧЕСКАЯ ГЛАУКОМА 103

ОФТАЛЬМОГИПЕРТЕНЗИЯ 104

ГИПОТОНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА 104

ИШЕМИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА 106

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В СОСУДАХ СЕТЧАТКИ 106

Окклюзия центральной артерии сетчатки 106

Тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей 107

Ишемические нейропатии 108

Передняя ишемическая нейропатия 108

Задняя ишемическая нейропатия 109

Токсические нейропатии 109

ОСЛОЖНЕНИЯ КОНТАКТНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ 111

Инъекция сосудов глазного яблока 112

Папиллярный конъюнктивит 112

Отек роговицы 113

Острый кератоконус 113

Стерильные инфильтраты роговицы 114

Глава 1
^

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ

Острые заболевания орбиты развиваются внезапно, характери­зуются быстрым нарастанием симптомов: экзофтальма, боли, сни­жения зрения, диплопии. Процесс чаще всего носит односторон­ний характер. К заболеваниям орбиты, требующим неотложной терапии, относятся воспалительные процессы, кровоизлияния в ткани орбиты и сосудистая патология.
^

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ

Воспалительные заболевания орбиты протекают тяжело и могут привести не только к изменению зрительных функций, но и к смерти больного.

Этиология

Возбудителями воспалительных заболеваний орбиты у взрослых чаще всего являются стрептококки или стафилококки, реже Pseudomonas или Е. coli, у детей — Haemophilus influenzae.

Причиной воспалительных процессов орбиты могут быть ост­рые и хронические синуситы, острые респираторные заболевания, специфические инфекции (сифилис, туберкулез), травматические повреждения костных стенок орбиты или послеоперационное ин­фицирование, возможны переход воспалительного процесса из ок­ружающих областей при заболеваниях век, слезных органов или метастатическое распространение инфекции при различных гнойных процессах в организме. Гнойный процесс может распростра­няться из подвисочной и крылонебной ямок непосредственно че­рез нижнюю глазничную щель или по анастомозам вследствие тромбофлебита вен крылонебного сплетения.

Классификация

Выделяют острый (целлюлит и абсцесс орбиты) и хронический (псевдотумор, саркоидоз, гранулематоз Вегенера) воспалительный процесс.

Абсцесс — ограниченное острое воспаление тканей глазницы.

Выделяют субпериостальный и орбитальный абсцессы орбиты. Субпериостальный абсцесс локализуется между периостом и кост­ной стенкой орбиты, орбитальный абсцесс - в ретробульбарной клетчатке.

Этиология

Абсцесс орбиты чаще является следствием целлюлита или пере­лома одной из ее стенок.

^ Клинические признаки и симптомы

Состояние больного тяжелое, наблюдается высокая температура тела, возникают слабость, головная боль. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия и отек кожи век, хемоз конъюнкти­вы. Пальпация век и края орбиты резко болезненна. При передней локализации абсцесса появляется флюктуация по краю орбиты. Чаще всего источником воспаления является решетчатая (процесс локали­зуется у внутреннего угла глазной щели) или лобная (процесс лока­лизуется в средней трети верхнего края глазницы) пазухи. Развивается экзофтальм (при задней локализации абсцесса) или смещение глазного яблока, которое сопровождается диплопией. Подвижность глазного яблока резко ограничена. При локализации у вершины орбиты может возникнуть синдром верхней глазничной щели.

Абсцессы орбиты специфической этиологии протекают как пе­редние субпериостальные абсцессы.

^ Туберкулезный абсцесс, как правило, возникает у детей и подрос­тков после тупой травмы глазницы. Локализуется в нижнем и на­ружном отделах. Для него характерны длительное торпидное течение, отсутствие болей и самопроизвольное вскрытие с образовани­ем свищевых ходов, через которые выделяются гной и костные сек­вестры. В последующем в области свища образуются грубые руб-цовые изменения.

^ Абсцесс орбиты сифилитической этиологии локализуется в верх­них отделах орбитального края. Для него характерно длительное торпидное течение с возникновением спонтанных ночных болей.


^ Целлюлит (флегмона) орбиты — диффузное гнойное воспаление орбитальной клетчатки, в последующем — с явлениями некроза.

Этиология

Заболевание развивается при повреждении тканей орбиты, конъ­юнктивы или кожи век, распространении воспалительного про­цесса при синуситах, флегмоне век или слезного мешка, возможен метастатический занос инфекции.

^ Клинические признаки и симптомы

Заболевание возникает остро, развивается быстро в течение не­скольких часов, иногда в течение 1—2 дней. Процесс, как правило, односторонний. Чаще страдают дети в возрасте до 5 лет.

На фоне резкого повышения температуры тела больные жалу­ются на резко возникающие распирающие пульсирующие боли в глазнице, головную боль, слабость.

Появляются выраженный отек и гиперемия век с цианотичным от­тенком, раскрыть веки не удается даже при большом усилии (рис. 1). Конъюнктива резко отечна и ущемлена между веками (хемоз). Быс­тро нарастает выраженный экзофтальм. Подвижность глазного яб­лока резко ограничена или полностью отсутствует. Может наблю­даться диплопия. На рентгенограмме наблюдается затемнение орбиты и одного или нескольких синусов. На компьютерной томограмме видно диффузное, без четких границ затемнение орбиты, глазодви­гательные мышцы и задний полюс глаза плохо дифференцируются.

^ Дифференциальный диагноз и рекомендуемые клинические исследования при острых воспалительных процессах в орбите

Диагноз может быть установлен на основании анамнеза и харак­терной клинической картины. Иногда прибегают к постановке специфических проб (Манту, Вассермана и др.) и рентгенологическо­му исследованию орбиты придаточных пазух носа и черепа.

Дифференциальный диагноз проводят между целлюлитом и аб­сцессом орбиты.

^ Клинические рекомендации

Лечение проводят в стационаре совместно с отоларингологом и стоматологом.

Системно (внутрь или парентерально) в течение 7-10 дней при­меняют антибактериальные препараты.

^ Чаще всего используются следующие антибиотики.

Пенициллины (бактерицидное действие) 5-14 сут.

Внутрь:

оксациллин (Оксациллин, таблетки по 0,25-0,5 г) за 1-1,5 ч до еды по 0,25 г/сут 4-6 раз в сутки (р/сут);

амоксициллин/клавулановая кислота (Амоксиклав, таблетки по 625 мг) по 625 мг 3 р/сут.

Внутримышечно:

оксациллин (Оксациллин, порошок для приготовления раствора по 0,25-0,5 г) по 0,25-0,5 г 6 р/сут;

бензилпенициллина натриевая соль (Бензилпенициллина натри­евая соль, порошок для приготовления раствора по 250 000, 500 000, 1 000 000 ЕД) по 250 000-500 000 ЕД 4-6 р/сут.

Внутривенно:

амоксициллин/клавулановая кислота (Аугментин, порошок для приготовления раствора для инъекций по 0,6 и 1,2 г) по 1,2 г 3— 4 р/сут;

бензилпенициллина натриевая соль (Бензилпенициллина натрие­вая соль, порошок для приготовления раствора по 250 000, 500 000, 1 000 000 ЕД) по 2 000 000 ЕД/сут, разовая доза 250 000-500 000 ЕД.

Аминогликозиды (бактерицидное действие) 5-10 сут внутримы­шечно или внутривенно:

тобрамицин (Бруламицин, раствор для инъекций 40 мг/мл в ампулах по 1 и 2 мл) по 1,33-1,67 мг/кг 3 р/сут.

Цефалоспорины (бактерицидное действие) 5-14 сут внутривен­но или внутримышечно:

цефотаксим (Клафоран, порошок для приготовления раствора по 0,5-1 г) по 1-2 г 3 р/сут;

цефтриаксон (Роцефин, порошок для приготовления раствора по 0,25, 0,5, 1 и 2 г) по 1-2 г 1 р/сут;

цефуроксим (Кетоцеф, порошок для приготовления раствора для инъекций по 0,25, 0,75 и 1,5 г) по 0,5-1,5 г 3 р/сут.

Карбанемы (бактерицидное действие) 5-14 сут внутривенно или внутримышечно:

имипенем (Тиенам, порошок для приготовления раствора для инъекций по 500 и 750 мг) по 0,75 г 2 р/сут или по 0,5-1 г 3-4 р/сут.

Макролиды (бактерицидное действие).

Внутрь:

азитромицин (Сумамед, таблетки по 125 и 500 мг) по 500 мг 1 р/сут 3 дня;

кларитромицин (Клацид, таблетки по 250 мг) по 0,125-0,5 г 2 р/сут 2—5 дней.

Внутривенно:

кларитромицин (Клацид, порошок для приготовления раствора для инъекций по 500 мг) по 500 мг/сут 2-5 дней.

Гликопептиды (бактерицидное действие) 5-14 сут внутривенно капельно:

ванкомицин (Ванкоцин, порошок для приготовления раствора для инъекций по 0,5 и 1 г) по 0,5-1 г 2-4 р/сут.

Сульфаниламидные препараты (бактериостатическое действие) 5—14 сут.

Внутрь:

ко-тримоксазол (Бисептол — триметоприм и сульфаметоксазол в соотношении 1:5) по 6—8 мг/кг (по триметоприму) 2 р/сут.

^ Препаратами выбора являются следующие антибиотики.

Пенициллины (бактерицидное действие) 5-14 сут.

Внутрь:

ампициллин (Ампициллин, таблетки по 0,25-0,5 г) за 1 ч до еды по 0,5 г 4 р/сут.

Внутривенно:

тикарциллин/клавулановая кислота (Тиментин, раствор для ин-фузий по 3,1 г 100 мл) по 3,1 г каждые 4-6 ч;

пиперациллин/тазобактам (Тазоцин, порошок для приготовле­ния раствора по 2,25 и 4,5 г) по 2,25 г каждые 6 ч или по 4,5 г каждые 8 ч.

Внутримышечно:

ампициллин (Ампициллин, порошок для приготовления раство­ра по 0,25-0,5 г) по 0,5-1 г 4-6 р/сут.

Цефалоспорины (бактерицидное действие) 5-14 сут внутривен­но или внутримышечно:

цефазолин (Кефзол, порошок для приготовления раствора по 0,5 и 1 г) по 4-6 г/сут 2-3 р/сут;

Макролиды (бактерицидное действие) 5-14 сут. Внутрь:

эритромицин (Эритромицин, таблетки по 100, 250 и 500 мг) по 0,25-0,5 г 4 р/сут.

Монобактамы (бактерицидное действие) 5-14 сут внутривенно капельно или внутримышечно:

азтреонам по 0,5-2 г каждые 8-12 ч.

^ Препаратами резерва являются следующие антибиотики. Цефалоспорины (бактерицидное действие) 5-14 сут. Внутривенно:

цефтазидим (Фортум, порошок для приготовления раствора по 0,25, 0,5, 1 и 2 г) по 1,5-2 г 2-3 р/сут.

Фторхинолоны (бактерицидное действие) 5-14 сут.

Внутрь:

ципрофлоксацин (Ципрофлоксацин, таблетки по 0,25 г) по 0,75 г 2 р/сут.

Внутривенно капельно:

ципрофлоксацин (Ципробай, 0,2% раствор для инфузий по 50 и 100 мл) по 0,1-0,2 г 2 р/сут.

Тетрациклины 5-14 сут.

Внутрь или внутривенно капельно медленно:

доксициклин (Доксициклина гидрохлорид, капсулы по 50, 100 и 200 мг; порошок для приготовления раствора по 100 мг) по 100-200 мг 1-2 р/сут.

Внутрь 5—14 сут:

рифампицин (Рифампицин, капсулы по 50 и 150 мг) по 450-600 мг/сут в 1—2 введения;

фузидиевая кислота (Фузидин-натрий, таблетки по 125 и 250 мг) по 0,5-1,5 г 3 р/сут.

Внутривенно капельно медленно:

рифампицин (Рифампицин, порошок для приготовления раствора по 150 мг) по 450-600 мг 1 р/сут.

При выраженных симптомах интоксикации внутривенно капель­но в течение 1—3 сут применяют:

гемодеза р-р по 200-400 мл;

глюкозы 5% р-р 200-400 мл с аскорбиновой кислотой 2 г внут­ривенно 5—10 сут;

хлорида кальция р-р 10% по 10 мл.

Хлорид кальция можно чередовать с внутривенным введением:

гексаметилентетрамина (Уротропин) 40% р-р по 10 мл.

Для уменьшения явлений напряжения в орбите и предупрежде­ния сдавления нервов проводят осмотерапию.

Внутрь:

глицерол по 1—2 г/кг.

Внутривенно капельно медленно:

мочевина (Мочевина, лиофилизированный порошок для приго­товления раствора для инфузий по 30, 45, 60 и 90 г) по 1—1,5 г/кг;

маннитол (Маннитол, 20% раствор для инфузий во флаконах по 500 мл) по 1,5—2 г/кг, что в пересчете на 20% раствор составляет 7,5-10 мл/кг.

Показано широкое вскрытие глазницы на глубину до 4-5 см не только при наличии участков флюктуации, но и в стадии воспали­тельного отека. Разрез производят параллельно орбитальному краю в наружном отделе глазницы.

После вскрытия абсцесса применяют дренажи с 10% раствором хлорида натрия. В течение 3—7 дней рану промывают растворами антисептиков:

диоксидина 1% р-ром;

фурацилина 1:5000 р-ром;

перекиси водорода 3% р-ром.

По мере очищения раны в течение 5—7 сут 3—4 р/сут эту об­ласть смазывают препаратами, улучшающими регенераторные про­цессы:

метилурациловой 5—10% мазью;

метилурацил/хлорамфеникол (мазь Левомиколь).

Параллельно с вышеперечисленными препаратами применяют магнитотерапию.

В конъюнктивальный мешок 3 р/сут в течение 7—10 дней зака­пывают антимикробные препараты:

мирамистина 0,01% р-р;

сульфацил-натрия 10—20% р-р.

На ночь в конъюнктивальный мешок в течение 7—10 сут закла­дывают антибактериальные мази:

тетрациклиновую 1% мазь;

эритромициновую 1% мазь;

хлорамфеникол/колистиметат/ролитетрациклин (мазь Колбиоцин).

Для уменьшения напряжения тканей проводят кантотомию или кантолиз.

Применяют сухое тепло, УВЧ-терапию, УФ-облучение лобно-височной области и век (3 биодозы через день, 2—3 облучения).

Назначают общую витаминотерапию.

^ Оценка эффективности лечения

Регрессия симптомов в течение 1-й недели наблюдается у 55— 60% больных с целлюлитом и абсцессом орбиты, в остальных слу­чаях заболевание протекает длительно, до 4 нед.

При целлюлите орбиты возможны распространение процесса из глазницы в череп и развитие тромбоза кавернозного синуса, ме­нингита или абсцесса головного мозга, что может привести к смер­ти больного. До эры антибиотиков около 50% больных с целлюли­том орбиты умирали.

При целлюлите и абсцессе орбиты происходит резкое снижение зрения вплоть до полной слепоты вследствие вовлечения в про­цесс зрительного нерва. Могут развиться неврит зрительного не­рва, застойный диск зрительного нерва, тромбоз центральной вены сетчатки, впоследствии атрофия зрительного нерва.

Вследствие трофических нарушений, связанных со сдавлением нервов орбиты, могут наблюдаться кератит и гнойная язва роговицы.

Воспалительный процесс может распространяться на глазное яблоко, в результате чего развивается панофтальмит.

При абсцессе орбиты возможны постепенное рассасывание ин­фильтрата, самопроизвольное его вскрытие с образованием свище­вого хода или прорыв гнойного очага и развитие разлитого гной­ного воспаления клетчатки — флегмоны орбиты.