Лекція 2. Діагностика та невідкладна допомога, профілактика запалень повік, слізних органів, та орбіти (ячмінь, абсцес повік, дакріоцистит, періостит, флегмона орбіти).

ЗАХВОРЮВАННЯ ПОВІК

До патології повік належать природжені аномалії розвитку та розташування, набуті захворювання (гострі та хронічні), кот­рим властиві зміни в шкірі, хрящі, краях попік та мейбомієвих залозах.

Дія тератогенних чинників на організм жінки в першій по­ловині вагітності може стати причиною розвитку колобоми повік у дитини, аблефарії (цілковита відсутність повік), анкілоблефарону (зрощення повік), природжених завороту або виворо­ту повік тощо.

3 природженої патології найчастіше трапляються епікантус і птоз.

Епікантус — не шкірні складки по обидва боки від спинки носа, що мають форму півмісяця і прикривають внутрішній кут очної щілини, Залежно під розмірів епікантусу потреба в опе­ративному лікуванні зумовлена не лише косметичними мірку­ваннями, а й необхідністю розширити поле зору, обмежене шкірними складками.

Природжений птоз, на відміну від набутого, частіше є дво­бічним і має різні ступені - від ледь помітного до майже пов­ного. Характерний зовнішній вигляд хворих: закинута назад голова, підняті брови, глибокі зморшки на чолі. Захворюван­ня здебільшого має сімейний характер. Причинами патології можуть бути недорозвиненість, цілковита відсутність або непра­вильне прикріплення леватора верхньої повіки, рідше — апла­зія ядра окорухового нерва.

Лікування птозу оперативне, здійснюють його в перші 3 роки життя дитини.

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ КРАЮ ПОВІК

Розрізняють кілька типів хронічних запалень краю повік блефаритів.

Етіологія і патогенез. Блефарит виникає внаслідок авітамінозів, глистя­них інвазій, тонзилітів, захворювань травної системи, зубів, носа; у разі не-коригованих аномалій рефракції (гіперметропія, астигматизм) тощо. Неспри­ятливі умови зовнішнього середовища (пил, дим, шкідливі хімічні сполуки) також спричинюють розвиток хвороби. У кон'юнктивальній порожнині здебільшого виявляють стрептококи, золотистий або білий стафілококи.

Блефарит простий, або лускоподібний (blepharitis simplex, seu squa-mosa), Проявляється відчуттям стороннього тіла під повіками, важчанням і свербежем повік, зоровою астенопією. Шкіра повік гіперемійована, краї грубі, біля коренів він відзначаються скупчення відторгнених клітин епі­дермісу і загуслого секрету мейбомієвих залоз у вигляді білуватих лусо­чок. Шкіра над ними також гіперемійована, проте без виразок.

Виразковий блефарит (blepharitis ulcerosa). Характеризується більш різкою гіперемією, ніж за умов простого, а також набряками краю повік з поодинокими гнійними кірочками та гнійничками. Усе це є наслідком нагноєння волосяних мішечків і сальних залоз. При видаленні кірочок поверхня повік під ними кровоточить, у подальшому рубцюється, після чого можливий неправильний ріст вій (трихіаз) та Їх випадіння.

Хронічний перебіг захворювання призводить до загрубіння і гіпертрофії краю повік, і спричинює їх мозолястий вигляд (tyiosis).

Мейбомієвий блефарит (blepharitis meibomiana) виникає в разі пору­шення функції мейбомієвих залоз. Край повіки грубшає, шкіра і кон'юн­ктива гіперемійовані. Під час масажу повік скляною паличкою з вивідних проточок мейбомієвих залоз виділяється масний білий секрет, а в кутах очних щілин збираються білі пінисті виділення. Хвороба має хронічний характер із схильністю до рецидивування.

Як правило, блефарити супроводжуються хронічними кон'юнктивіта­ми, подеколи кератитами.

Лікування блефаритів передусім полягає в усуненні причини захворю­вання. Залежно від клінічної форми місцеве лікування має деякі від­мінності. В умовах мейбомієвого блефариту рекомендований масаж повік скляною паличкою з метою пожвавлення відпливу секрету мейбомієвих залоз. З інтермаргінального простору секрет видаляють ватним тампоном, змоченим у суміші рівних частин 70% спирту та ефіру. Після цього зне­жирені краї повік змащують розчином брильянтового зеленого.

У разі лускоподібного блефариту перед масажем обережно видаляють лусочки, потім застосовують брильянтовий зелений, основну увагу приділя­ючи ділянці біля коренів вій. При виразковому блефариті краї повік оброб­ляють дезінфікуючим розчином (наприклад, фурацилін 1:5000), видаляють кірочки, а краї змащують розчиномбрильянтового зеленого. На ніч їх можна змастити очною маззю з антибіотиками, сульфаніламідами. Добрі резуль­тати дає застосування примочок з відваром календули та маззю з неї.

Ячмінь (hordeolum) — гостре запалення волосяного мішечка вії або сальної залози, розташованої біля головки вії.

Етіологія і патогенез. Збудник захворювання — золотистий стафілокок. Розвивається воно під дією несприятливих зовнішніх і внутрішніх чин­ників(переохолодження, ослаблення організму, загальними захворювання­ми, бактеріальні запальні захворювання, захворювання кон'юнктиви тощо).

Клініка. Проявляються набряк і гіперемія повіки, біля її краю з'яв­ляється болючий щільний, обмежений інфільтрат. Можливе підвищення температури тіла та збільшення привушних лімфатичних вузлів. За З— 4 дні нагноєний інфільтрат прориває, назовні виділяються гній та некротизовані тканини. Після цього запалення вщухає,біль зменшується, з'яв­ляється кірочка на місці інфільтрату. У разі ускладнення можливі флег­мона орбіти, тромбоз печеристої пазухи, менінгіт, септицемія.

Лікування. На початку захворювання вдаються до припікання верхі­вки інфільтрату 70% спиртом кілька разів за добу, застосовують сульфа­ніламідні препарати. В умовах важкого перебігу (абсцедування) призна­чають антибіотики та сульфаніламіди всередину, у деяких випадках по­трібне хірургічне лікування в стаціонарі або поліклініці. Категорично за­бороняється видавлювати ячмінь. Слід пам'ятати, що в разі абсцедування протипоказані теплові процедури та УВЧ.

Профілактика полягає в своєчасному лікуванні блефаритів, кон'юн­ктивітів, запобіганні рецидивам хвороби (загальнозміцнююча терапія, до­тримання правил особистої гігієни). У міжрецидивному період показані вітамінотерапія, аутогемотерапія, вживання пивних дріжджів.

Мейбомїіт (meibomitis, seu hordeolum internum) — ураження мейбомієвих залоз запального характеру.

Клініка. Відзначається гіперемія кон'юнктиви, вона набрякла та ін­фільтрована. Такі зміни поширюються на шкіру повіки. Інфільтрат згодом розсмоктується, прориває або обсумковується.

Лікування таке саме, що й в умовах зовнішнього ячменя. Розсмокту­ванню інфільтрату сприяє закладання за повіку 1% жовтої ртутної мазі.

Градина повік — халязіон (chatazion) — безболісний проліферативно-гіперпластичний процес у мейбомієвій залозі, пов'язаний з затримкою ви­ділення та наступним інфікуванням її секрету.

Клініка. Круглий новоутвір, що просвічує крізь шкіру або кон'юнктиву (залежно від локалізації — із зовнішнього або внутрішнього боку хряща). Трапляютьсяпоодинокі або чисельні градини, розвиваються вони як са­мостійне захворювання або як наслідок гострого мейбоміту.

Лікування на перших етапах консервативне. Показані УВЧ-терапія, за­кладання за повіки 1% жовтої ртутної мазі, масаж повік, ін'єкція всереди­ну халязіону кеналогу абоемульсії гідрокортизону. Якщо позитивних ре­зультатів немає, халязіон разом із сумкою видаляють хірургічним методом.

Абсцес, флегмона повіки. Причинами захворювання можуть бути інфікування ушкоджень шкіри повік, поширення інфекції із сусідніх тка­нин в умовах блефаритів, ячменя тощо.

Клініка. Захворювання починається гостро з набряку повіки, почерво­ніння шкіри, локальної (подеколи загальної) гіпертермії, різкого болю. Згодом з'являється флюктуащя, що свідчить про некроз тканини повіки..

Лікування проводять залежно від стадії захворювання. Рекомендуються сухе тепло, УВЧ-терапія, інстиляції 30% розчинуу сульфацил натрію, 0.2% розчину декаметоксину, антибіотики й сульфаніламідні препарати всере­дину. На стадії флюктуації вдаються до розтину абсцесу і дренування його порожнини.

Контагіозний молюск (molluscus conta^iosum), як вважають дослідни­ки, спричинений вірусами. На шкірі повік з'являються білі вузлики з виїмками в центрі, з яких виділяється кашоподібна маса.

Лікування хірургічне видалення, вишкрібання, діатермокоагуляція.

ПАТОЛОГІЯ СЛІЗНИХ ОРГАНІВ

Патологію слізних органів поділяють на захворювання сльозовивідних

шляхів і слізних залоз. Своєчасні діагностика й лікування таких порушень мають важливе значення в практичній діяльності лікаря.

Гострий дакріоаденіт (dakrin adenitis acita). Етіологія і патогенез: го­стре запалення слізної залози, здебільшого однобічне. Переважно виникає під дією ендогенноїінфекції (ревматизм, кір, грип, скарлатина, паротит, ангіна та ін.).

Клініка. У зовнішній третині верхньої повіки — у ділянці слізної зало­зи — відзначаються сильний біль, набряклість, почервоніння шкіри. У зв'яз­ку з набряком очна щілина звужена, набуває S-подібної форми, витягнута по горизонталі. Зміщення очного яблука спричинює двоїння. Збільшують­ся регіонарні лімфовузли, набряк поширюється на скроневу частину облич­чя; у подальшому очна щілина може зовсім закритись. Перебіг захворювання іноді доброякісний, а подеколи ускладнюється флегмоною.

Лікування передусім етіологічне. Призначають також антибіотики широкого спектра дії, сульфаніламідні препарати, анестетики, десенсибі­лізуючі засоби, місцеве —сухе тепло, УВЧ-терапію. У разі нагноєння не­обхідна транскон'юнктивальна інцизія з подальшим дренуванням.

ЗАХВОРЮВАННЯ СЛіЗОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ

Найчастіше до стійкої сльозотечі призводять звуження слізних точок, а також ектопія — зміна їх положення. Лікування в такому разі хірургічне.

Наші очі, як відомо, омиваються сльозою, яка попереджує їх висихання, а також перешкоджає розмноженню хвороботворних мікробів. Сльоза продукується слізною залозою, омиває очне яблуко і опиняється у внутрішньому (ближче до носа) куті ока. В цьому місці ока на верхній і нижній повіках є слізні крапки, по одній на кожній повіці. Ви можете їх легко розглянути у дзеркало, трохи відтягнувши, наприклад, нижню повіку вниз. Через слізні крапки сльоза потрапляє в носослізний канал, а по ньому уже в порожнину носа. Носослізний канал в нормі повинен бути прохідним. Якщо він з якихось причин закритий, то сльоза накопичується, переливається через край нижньої повіки, тобто виникає сльозотеча. При цьому створюються умови для розвитку інфекцій, око запалюється, червоніє.

Причини, які призводять до часткової або повної непрохідності носослізного каналу у дорослих і дітей, як правило, різні.

У дорослих дакріоцистит (непрохідність каналу) частіше всього виникає в результаті вікових атеросклеротичних змін, інфекцій та ін. Офтальмолог для лікування дакріоциституспочатку використовує метод форсованого промивання дезінфікуючими розчинами. У випадках, коли медикаментозне лікування не допомага, або захворювання стало хронічним, доводиться вдаватись до хірургічного втручання (ендоскопічна дакриоцисториностомія).

У дітей, а саме у грудних перших місяців життя, найчастіше закривання носослізного каналу проходить через так званий желатинозний корок – збереження зародкової плівки, яка закриває нижній відділ носослізного каналу. Це спостерігається у 5% здорових новонароджених. Значно рідше в такому віці зустрічаються інші причини непрохідності каналу. Таке захворювання носить назву дакріоцистит новонароджених.

Дакріоцистит у дітей – це запалення слізного мішка, яке виникає в перший місяць життя дитини через порушення відтоку слізної рідини через носослізний канал.

Зовнішні ознаки дакріоциститу: червоне, запалене око; гнійні виділення із слізної крапки при натисканні на область слізного мішка; сльозотеча, застій сльози. Частіше запалюється лише одне око – це ще одна ознака, яка говорить про те, що це - саме дакріоцистит, а не кон`юнктивіт (при кон`юнктивіті частіше запалені обидва ока).

В частини дітей до 14-ого дня життя желатинозний корок розсмоктується, запалення стихає. Захворювання закінчується без всяких наслідків. Але в деяких випадках цього не відбувається, і тоді необхідна допомога дитячого офтальмолога.

Слізний тест Ширмера.

Даний тест використовується для кількісної оцінки продукції слізної рідини та діагностичні для сухого кератокон'юнктивіту. Показаний у всіх пацієнтів з ознаками запалення кон'юнктиви та рогівки. Перед проведенням тесту сухим бавовняним тампоном акуратно видаляють залишки слізної рідини (уникати роздратування). Смужка фільтрувального паперу (звичайний розмір 5х50 мм) поміщається в нижній кон'юнктивальний мішок приблизно посередині між латеральним і медіальний кутом ока так щоб короткий кінець уперся в звід. Нижню повіку може бути відведено для полегшення розміщення смужки. Після закінчення 1 хвилини смужка витягується. Результати інтерпретують наступним чином: не менше 15 мм / хв - виробництво сліз в нормі, 11-14 мм / хв - ранній або субклінічний СКК, 6-10 мм / хв - середній або легкий СКК, менше 5 мм / хв - важкий СКК. Для точної оцінки використовують декілька тестових смужок. У кішок виробництво сльози нижче і показники тесту більш варіабельні.

Лікування розпочинають одразу після встановлення діагнозу. Впродовж кількох днів проводять масаж у ділянці слізного мішка (масажуючи зго­ри донизу), інстилюють 20% розчин сульфацил-натрію, 2% розчин колар­голу. Якщо ефект недостатній, вдаються до проминання під тиском дезінфікуючими розчинами аби антибіотиками слізних шляхів, зондування їх із подальшим промиванням, уведення у слізні шляхи розчинів лідази, фібринолізину, трипсину, що гальмують процес рубцювання. Зондування майже в 95% випадків дає позитивний результат, його можна застосовувати навіть після 1-го року життя. У деяких випадках розвинені грубі спайки в слізних канальцях і слізному мітку видаляють оператив­ним шляхом.

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ОЧНОЇ ЯМКИ

Запальні захворювання очної ямки в 60% випадків виникають унаслі­док гострих і хронічних процесів у придаткових пазухах носа, рідше — гострих інфекцій (грип, кір, ангіна, скарлатина), рожистих запалень, карієсу зубів, травм, дакріоциститу. Запалення спричинюють стафілоко­ки, стрептококи, туберкульозні мікобактерії, іноді спірохети.

ОСТЕОПЕРІОСТИТ

Етіологія і патогенез. Остеоперіостит — запалення окістя та кістко­вої стінки очної ямки, що виникає в будь-якому місці по стінці або краях її. За локалізацією процесу розрізняють передній та задній остеоперіостит, а за характером — простий та гнійний.

Простий остеоперіостит розвивається в умовах гострих ката­ральних синуситів на тлі інфекційних захворювань (грип, кір), локалі­зується здебільшого в передніх відділах очної ямки.

Клініка. Обмежена гіперемія, набряк, болючість шкіри повік і краю очної ямки.

Захворювання завершується цілковитим видужанням, на місці запалення залишається фіброзне стовщення.

Гнійний остеоперіостит починається гостро, з'являються висока температура тіла, головний біль, загальна слабкість.

Передній остеоперіостит розвивається на краях очної ямки, за­вершується розм'якшенням інфільтрату, утворенням на шкірі стійкої но­риці, з якої виділяється гній.

Задній остеоперіостит уражує стінку очної ямки, для нього ха­рактерне нагноєння задніх кліток решітчастої кістки, основної пазухи. Про­являється екзофтальмом, хемозом кон'юнктиви, зміщенням та обмеженням рухливості очного яблука, диплопією.

Набряк і гіперемія шкіри та м'язів в умовах остеоперіоститу обмежені, але при цьому можливі розлади чутливості рогівки, неврит зорового не­рва, застійний диск із зниженням зорових функцій.

Лікування. Хворим з остеоперіоститом показана негайна госпіталізація. Слід провести рентгенографію придаткових пазух із подальшою консуль­тацією отоларинголога, стоматолога. У разі необхідності вдаються до са­нації вогнищ хронічної інфекції. В умовах переднього остеоперіоститу призначають УВЧ-терапію, діатермію на ділянку очної ямки, місцеве уве­дення антибіотиків.

У випадку заднього остеоперіоститу будь-якої етіології обов'язкове внутрішньом'язове введення антибіотиків (пеніцилін) по 500 000 — 1 000 000 ОД на добу, призначають сульфаніламідні препарати (по 1 г через 4 год), антигістамінні засоби (супрастин, діазолін по 1 таблетці 3 рази на день). При туберкульозних і сифілітичних остеоперіоститах призначають курси специфічної терапії, показаний ранній розтин абсцесів, зскрібання нориць, видалення секвестрів.

ФЛЕГМОНА ОЧНОЇ ЯМКИ

Флегмона очної ямки — розлите запалення всієї клітковини ямки з подальшим ЇЇ некрозом.

Етіологія і патогенез. Спричинюють захворювання білий або золоти­стий стафілокок, гемолітичний стрептокок, рідше — диплококи Френкеля, диплобацили Фрідлендера. Флегмона очної ямки починається здебіль­шого як тромбофлебіт або тромбартеріїт судин очної ямки з утворенням дрібних гнояків, що зливаються.Найчастіше специфічні тромботичні зміни судин зумовлені гнійними процесами в придаткових пазухах носа, рожистим запаленням обличчя, загальними інфекційними метастазуючими процесами в організмі й порож­нині черепа. Можливе інфікування орбітальної клітковини при ушкоджен­нях, потраплянні сторонніх тіл, операціях. Описані випадки розвитку флегмони очної ямки як ускладнення гнійного дакріоциститу, панофтальміту, операцій на повіках, придаткових пазухах носа, а такожпри видав­люванні ячменів, фурункулів на обличчі.

Клініка. Флегмона очної ямки розвивається гостро. З'являються голов­ний біль, почервоніння та набряк повік, половини обличчя, нерізкий ек­зофтальм- Протягом кількох годин, щонайбільше 1-2 діб, стан хворого погіршується, спостерігаються ознаки загальної інтоксикації (підвищення температури тіла, озноб, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ). При цьому може відзначатися невідповідність між температурою тіла та сповільненим пуль­сом. Головний біль, гіперемія, набряк повік, екзофтальм посилюються, з'являється хемоз кон'юнктиви, рухливість ока різко обмежена, інколи аж до його непорушності. Внаслідок розвитку невриту зорового нерва, тром­бозу центральної вени сітківки зорові функції різко знижуються (іноді до світловідчуття або навіть сліпоти). Через кілька днів повіки м'якшають, на будь-якій ділянці очної ямки з'являється флюктуація, а згодом — но­риця із виділенням гною.

Лікування. Стрімкий розвиток та небезпечність процесу вимагають

негайної госпіталізації та енергійного лікування. Водночас із внутрішньо-м'язовим (у важких випадках - внутрішньовенним, внутрішньоартеріальним) уведенням великих доз антибіотиків широкого спектра дії (ампіцилін, стрептоміцин, олететрин, неоміцин, олеандоміцин, канаміцин, гентаміцин, кефзол, цефазолін та ін.) призначають дезінтоксикаційну терапію, вітаміни групи В, аскорбінову кислоту, сульфаніламідні препарати. Рекомендовані використання п'явок, осмотерапія, антикоагулянти, у деяких випадках --переливання крові.

Показаний ранній широкий горизонтальний розріз очної ямки (орбіто-томія) в нижньозовнішньому відділі на глибину 4--5 см до тарзоорбітальної фасції. У нього вводять турунду, змочену гіпертонічним розчином натрію хлориду або антибіотиками. Поверх неї накладають відсмоктуючу пов'язку, котру міняють 1—2 рази на добу.

ТЕНОНІТ

Теноніт ~ запалення піхви очного яблука (тенонова капсула).

Етіологія і патогенез. Процес може бути однобічним, рідше двобічним, за перебігом — гострим або підгострим, а за характером — серозним або гнійним. Теноніт часто супроводжує різні запальні захворювання очного яблука (іридоцикліт, панофтальміт, ретробульбарний неврит), але трап­ляється також як самостійне запалення. Причини захворювання різні:

ревматизм та інші системні захворювання сполучної тканини, інфекції (грип, ангіна, рожисте запалення, паротит, гонорея), запальні процеси в оці (іридоцикліт, панофтальміт), травми (у тому числі операції з приво­ду косоокості).

Клініка. Клінічному прояву теноніту звичайно передують помірний нев­ралгічний біль у ділянці лоба та в орбіті. Потім розвиваються екзофтальм, набряк вен, блідо-жовтий хемоз кон'юнктиви. Рухи очного яблука обме­жені й різко болючі. Іноді виникає диплопія. В умовах серозного теноні­ту виділень з кон'юнктивальної порожнини немає. Завершується захворю­вання протягом кількох днів без якихось наслідків.

Гнійний теноніт має характер обсумкованого абсцесу із зміщенням ока. Гнійний ексудат, що накопичується між листками піхви (капсули), кон'­юнктивою, а передусім місцями прикріплення прямих м'язів, надходить у кон'юнктивальну порожнину. Загальний стан хворого на серозний або гнійний теноніт, як правило, не погіршується.

Лікування комплексне, разом із місцевим застосуванням кортикосте­роїдів (підкон'юнктивальні, пара- і ретробульбарні ін'єкції), антибіотиків показані саліцилати, осмотерапія. Рекомендоване сухе тепло, УВЧ, діатер­мія, аплікації парафіну, солюкс. Гнійні теноніти розрізають (розрізаючи епісклеральний простір через кон'юнктиву) та дренують турундами з гіпер­тонічним розчином натрію хлориду. Призначають антибіотики, антигістамінні засоби, вітамінні препарати внутрішньом'язево.