Оперативний доступ. Добре розкриття і дренування інфекційного вогнища при флегмонах навкологлоткового простору можуть бути досягнуті лише при ви­користанні зовнішнього доступу. Для цього в піднижньощелепній ділянці вздовж краю нижньої щелепи виконують типовий розріз шкіри довжиною 5-6 см. Після розтину підшкірного м'яза і поверхневого листка власної фасції шиї зміщують задній полюс нижньощелепної слинної залози донизу. Розсувають тканини кро­воспинним затискачем вздовж внутрішньої поверхні медіального крилоподібного м'яза і проникають в навкологлотковий простір.

Операцію необхідно закінчити ревізією піднижньощелепної, під'язикової ді­лянок і крилощелепного простору, оскільки вони нерідко бувають втягнені в ін­фекційно-запальний процес. При виявлені гною чи інфільтрації клітковини цих просторів виконують їх широке розкриття з пересіченням частини щелепно-під'­язикового м'яза відсіченням медіально-крилоподібного м'яза від нижньої щеле­пи. До всіх розкритих клітковинних просторів підводять дренажі. Зокрема, ви­правдане застосування трубчастих дренажів з наступним діалізом рани.

Абсцеси і флегмони крилоподібно-щелепного простору

Розвиток абсцесів і флегмон крилоподібно-щелепного простору зумовлений, з однієї сторони, близьким розташуванням зубів, прорізування яких нерідко ускла­днюється перикоронаритом, з другого, — можливістю виникнення інфікованих гематом при провідниковій анестезії нижнього альвеолярного нерва.

Клінічна картина. При ізольованому ураженні крилоподібно-щелепного простору хворі скаржаться на обмежене відкриття рота і біль в горлі, який іррадіює в вухо, поси­люється при ковтанні. Через те хворі відмовляються від приймання їжі, намагаються менше говорити. Загальний стан середньої важкості. Гематологічні і біохімічні зрушен-



Рис1Крилоподібно-щелепний і навкологлотковий простори:

1 - локалізація гнійного вогнища в крилоподібно-щелепному просторі; 2 - локалізація гнійного вогнища в навкологлотковому просторі; 3 - напрямок внутрішньоротового розрізу для розкрит­тя гнійного вогнища крилоподібно-щелепного простору; 4 - напрямок внутрішньоротового роз­різу для розкриття гнійного вогнища навкологлоткового простору; 5 - напрямок позаротового розрізу для розкриття гнійного вогнища крилоподібно-щелепного і навкологлоткового простору

ня виражені помірно. Асиметрія обличчя відсутня, колір шкірних покривів не змінений. Характерне різко виражене обмежене відкривання рота за рахунок запальної контрак­тури крилоподібного м'яза. З контрактурою крилоподібного м'яза пов'язане зменшен­ня амплітуди бокового зміщення нижньої щелепи в здорову сторону. При огляді ротової порожнини після блокади за Берше-Дубовим виявляють набряк, гіперемію слизової оболонки крилоподібно-щелепної складки. При пальпації визначається болючий ін­фільтрат. Піднижньощелепні лімфатичні вузли збільшені, болючі. Пальпація нижнього відділу медіального крилоподібного м'яза також болюча, м'яз напружений (рис.1).

Оперативний доступ при обмеженому ураженні крилоподібно-щелепного про­стору може бути внутрішньоротовим. Для цього під провідниковою (за Берше-Дубовим) і місцевою інфільтраційною анестезією роблять розріз слизової оболо­нки вздовж крилощелепної складки на проміжку 2-2,5 см. Потім, розшаровуючи тканини кровоспинним затискачем, проникають вздовж внутрішньої поверхні гі­лки щелепи в крилоподібно-щелепний простір - до центру інфекційно-запально­го вогнища. В рану вводять дренаж у вигляді стрічки з поліетиленової плівки.

При флегмонах крилоподібно-щелепного простору хірургічне втручання про­водять піднижньощелепним доступом.
Абсцеси і флегмони привушно-жувальної ділянки

Часто локалізація флегмон і абсцесів у привушно-жувальній ділянці поясню­ється тим, що інфекційно-запальний процес може поширюватись сюди як з вог­нищ одонтогенної інфекції в ділянці зубів, так і лімфогенно з вогнищ одонтоген-ної інфекції в ділянці верхніх молярів (рис.2).

Клінічна картина при ізольованому ураженні привушно-жувальної ділянки багато в чому визначається локалізацією інфекційно-запального процесу.

При поверхневому розташуванні інфекційного вогнища хворі скаржаться на біль в привушно-жувальній ділянці, що посилюється при широкому відкриванні рота. Загальний стан хворого при цьому залишається задовільним.

Обличчя асиметричне за рахунок припухлості в привушно-жувальній ділянці. Особливо це виражено при поширенні процесу над привушно-жувальною фасці­єю. В цих випадках шкіра над припухлістю напружена, гіперемійована. Пальпа­ція болюча. При локалізації інфекційного процесу під привушно-жувальною фас­цією припухлість, гіперемія шкірних покривів виражена слабше, а больовий синдром інтенсивніше. Відкриття рота дещо обмежене.

Оперативний доступ при розтині поверхневих флегмон і абсцесів вибирають з врахуванням локалізації інфекційно-запального процесу. При ураженні верхніх відді­лів цієї ділянки розріз шкіри проводять через центр запального інфільтрату, паралель­но ходу гілок лицевого нерва. Довжина розрізу залежить від величини інфільтрату. На всю довжину шкірного розрізу розсікають підшкірну клітковину і навколовушно-жу-вальну фасцію, оскільки лицевий нерв проходить під фасцією. Потім, щоб не пошко­дити лицевий нерв, тканини розшаровують кровоспинним затискачем і просувають до центру інфільтрату. Після евакуації гною в рану вводять дренаж

.








З 4

Рис. 2. Одонтогенні абсцеси і флегмони привушно-жувальної ділянки:

/ — флегмона в ділянці жувального м 'яза; 2 - флегмона привушно-жувальної ділянки; 3 - розмі­щення гнійного вогнища у привушно-жувальній ділянці (схема); 4 — напрямок позаротовогорозти­ну для розкриття гнійного вогнища привушно-жувальної ділянки (схема).
При локалізації запального процесу в нижніх відділах привушно-жувальної ділянки розріз шкіри довжиною близько 5-6 см проводять вздовж краю нижньої щелепи, відступивши від нього донизу 1 -1,5 см. Розшаровуючи тканини, проника­ють вгору до краю нижньої щелепи і далі в клітковину над привушно-жувальною фасцією. Потім над зондом Кохера розсікають цю фасцію в горизонтальному на­прямі і проникають під неї, досягаючи центру інфекційного процесу.

Глибокі флегмони і абсцеси привушно-жувальної ділянки характеризуються силь­ним болем і різко вираженим зведенням щелепи за рахунок контрактури жувального м'яза. Зовнішні ознаки запалення виражені слабо. Помітна помірна асиметрія обличчі? за рахунок невеликої припухлості відповідно проекції жувального м'яза. Шкіра нал припухлістю рухома, колір її не змінений. При огляді з боку порожнини рота відміча­ється набрякла, гіперемійована слизова оболонка заднього відділу щоки із відбитками на ній зубів. Жувальний м'яз напружений, пальпація його переднього краю болюча.

Оперативний доступ. Проводять розріз шкіри довжиною 5-6 см, огинаючи кут нижньої щелепи. По всій довжині шкірного розрізу розсікають підшкірну кліт­ковину і по зовнішній поверхні підшкірного м'яза досягають нижнього краю ще­лепи в ділянці кута. Пересікають сухожилок жувального м'яза і, відшарувавши м'яз від кістки распатором, проникають в піджувальний простір. Вводять дренаж.

Абсцеси і флегмони підскроневої та крилоподібно-піднебінної ямок

Як відомо, підскронева ямка переходить в крилоподібно-піднебінну ямку. Анато­мічних утворів, які б розділяли дані простори, немає. В практиці частіше зустрічаєть­ся одночасне втягнення в запальний процес як підскроневої, так і крилоподібно-під-небінноїямки. Однією з причин розвитку флегмон і абсцесів цієї локалізації є інфіковані гематоми, які виникають при проведенні так званої туберальної анестезії.

Клінічна картина. При ізольованих флегмонах і абсцесах підскроневої і крило­подібно-піднебінної ямок хворі скаржаться на сильний пульсуючий біль у спокої, який може іррадіювати в скроневу ділянку, око. Сон порушений. Стан хворого середньої важкості, а інколи — важкий. Глибока локалізація інфекційно-запального процесу визначає бідність зовнішніх проявів запалення. Є асиметрія обличчя за рахунок помі­рно вираженої припухлості тканин нижнього відділу скроневої ділянки, інколи на­брякає нижня повіка. Шкіра над припухлістю рухома, колір її не змінений. Пальпація нижніх відділів скроневої ділянки викликає помірну болючість. При обстежені вияв­ляється болючий інфільтрат в задньому відділі рота, що розповсюджується на горб верхньої щелепи. Слизова оболонка, що його покриває, набрякла, гіперемійована. Відкриття рота утруднене (в основному через біль). В зв'язку з розповсюдженням процесу на латеральний крилоподібний м'яз, обмежена амплітуда бокових рухів ни­жньої щелепи, особливо в здоровий бік. Дня флегмони цієї локалізації характерна невідповідність між місцевими ознаками захворювання і вираженою запальною реа­кцією, яка проявляється лихоманкою, змінами лейкоцитарної формули, збільшенням ШОЕ, появою С-реактивного білка в значній кількості (рис. 3).



4 5

Рис. 3. Одонтогенні абсцеси і флегмони позаду верхньої щелепи, підскроневої ямки, крилоподібно-піднебінної ямки:

1- абсцес позаду горба верхньої щелепи; 2 -розповсюдження гнійного процесу в підскро­неву і крилоподібно-піднебінну ямки: 3 - флегмона підскроневої і крилоподібно-піднебінної ямки; 4 - внутрішньоротовип розріз для розкриття гнійного вогнища позаду верхньої ще­лепи; 5 - внутрішньоротовий (А) і позаротовий (Б) розрізи і дренування гнійного вогнища три флегмоні підскроневої і крилоподібно-піднебінної ямок.ч
Оперативний доступ при ізульованомупошкодженні підскроневої і крилопо дібно-піднебінної ямок внутрішньоротовий. Розріз слизової оболонки довжиною 2-2,5 см проводять по передній складці заднього відділу присінка рота. Потім, розсуваючи тканини, проникають вздовж поверхні кістки за горб верхньої щеле­пи, тобто в підскроневу і крилоподібно-піднебінну ямки. Після евакуації гною в рану вводять стрічковий дренаж з поліетилену або рукавичної гуми.

Прогноз при флегмонах підскроневої та крилоподібно-піднебінної ямок досить серйозний. При наявності ознак прогресуючого розвитку інфекційно-запального про­цесу доцільне проведення регіонарної інфузії антибіотиків з антикоагулянтами.

Інтенсивна терапія хворих з гнійно-запальними захворюваннями ще­лепно-лицевої ділянки

Хворі з розлитими гнійно-запальними процесами, що супроводжуються ускла­дненнями, декомпенсацією супровідної соматичної патології, підлягають лікуван­ню у відділеннях реанімації або в палаті інтенсивної терапії з участю не лише хірурга-стоматолога, а й спеціалістів реаніматологів.

В комплексі лікувальних заходів, що здійснюються хворим з гострими запаль­ними процесами щелепно-лицевої ділянки, важко виділити якийсь вирішальний компонент терапії, за винятком найбільш важкої ланки — адекватного хірургічно­го втручання.

При проведенні інтенсивної терапії, як правило, відбувається направлення ос­новних зусиль на підтримання функцій кровообігу і дихання, а також корекцію змін, викликаних інфекційно-токсичним пошкодженням.

Підтримання кровообігу — складна і багатоаспектна проблема. Основною ме­тою при цьому є збереження системної циркуляції і регіонарного кровообігу, не­обхідних для оптимального споживання кисню і метаболізму.

Застосування спеціальних фармакологічних засобів чи методів, які покращу­ють тканинний кровотік, є обов'язковим компонентом при усуненні периферич­ного спазму і централізації кровообігу. Для досягнення цього можна використову­вати комплексну взаємодію препаратів, які забезпечують захист від больової травми, потрібний рівень гіпорефлексії, нейровегетативного гальмування і стабі­льність вазоплегігного ефекту адреноблокаторів, які знижують чутливість судин­них рецепторів до дії ендогенних катехоламінів, гемодилютантів, інших лікарсь­ких засобів, що покращують реологічні властивості крові, здійснюють дезінтоксикаційну дію. Введення численних препаратів передбачає обов'язкове здійснення інфузійної терапії, яка забезпечує комплексну взаємодію на всі пара­метри порушених функцій організму.

Перший варіант здійснюється перед операцією і згодом одразу після неї. Вво­дять суміш у складі: неогемодез, концентровані розчини глюкози (400-1000 мл) з інсуліном, 5 % р-н гідрокарбонату натрію (100-200 мл), розчини вітамінів групи В і С, гідрокортизон (25-150 мл), 0,25 % р-н новокаїну (10-20 мл) та ін. В міру необхідності призначають засоби, що здійснюють кардіотонічний, реологічний та ін­ший вплив. Передопераційної підготовки потребують хворі з серцево-судинною, наднирковою недостатністю, діабетом, явищами токсичного шоку.

При застосуванні другого варіанта компоненти інфузійної терапії змінюються залежно від їх дії, спрямованої на регуляцію функцій серцево-судинної, дихаль­ної, надниркової та інших систем.

Використання третього варіанта передбачає реалізацію парентерального хар­чування за рахунок введення білкових гідролізатів і жирових емульсій при збере­женні перерахованих вище складу інгредієнтів.

Для проведення гемодилюції у хворих з гнійно-запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки характерна необхідність активного здійснення так зва­ної другої фази, оскільки інтенсифікація діурезу в даному випадку є одним з варі­антів усунення інтоксикації. Форсований діурез може бути отриманий за допомо­гою еуфіліну, осмотичних діуретинів (манітол) і салуретиків (лазикс).

При поширенні у хворих гнійно-запальних процесів не більше ніж на дві діля­нки протягом перших трьох діб здійснюють тільки гемодилюцію. Інфузію розчи­нів починають під час операції.

Адекватність трансфузійної терапії, особливо на етапі надання інтенсивної допомоги, багато в чому залежить від методу введення лікарських препаратів. Рі­внозначне використання як периферичних, так і центральних вен. Найбільш на­дійною методикою є катетеризація порожнистої вени (переважно верхньої).

В останні роки в клінічній медицині, зокрема у стоматології, з успіхом здійс­нюється селективне внутрішньоартеріальне введення ліків, насамперед для ство­рення високої концентрації їх в патологічному вогнищі.

Інтракаротидну інфузію лікарських препаратів доцільно проводити при важ­кому перебізі септичних гнійно-запальних захворювань, абсцесах головного моз­ку, тромбозах внутрішньочерепних синусів, медіастинітах.

Одним з компонентів медикаментозної, зокрема трансфузійної, терапії у хво­рих з гнійно-запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки є призначен­ня антикоагулянтних і гормональних препаратів.

При прогресуванні запального процесу чи, навпаки, у випадках його тривало­го перебігу, погіршенні стану хворих поряд з терапією, спрямованою на покра­щення реологічних властивостей крові, показане призначення антикоагулянтів.
Ускладнення запальних захворювань лиця і шиї, медіастиніт

Гнійний медіастиніт найчастіше виникає в результаті механічного і хімічного пошкодження стравоходу з наступним інфікуванням клітковини середостіння. Але інфекція може проникнути в середостіння по міжм'язовій і міжфасціальній кліт­ковині шиї при глибоких флегмонах одонтогенного походження. Одонтогенні ме-діастиніти розвиваються в результаті поширення гнійного ексудату при флегмоні навкологлоткового простору і дна ротової порожнини, по ходу судинно-нервового пучка шиї, а також по навколостравохідній і претрахеальній клітковині. Одонто­генні медіастиніти можуть виникати блискавично, перебігати одночасно з флегмонами дна ротової порожнини і шиї, тому діа­гностика їх не завжди проста (рис. 4).




Рис. 4 Флегмона дна порожнини рота, ускладнена медіастинітом.
Підозра на медіастиніт повинна виникати в тих випадках, коли, незважаючи на розтин і добре дренування первинного гнійного вогни­ща, адекватну протизапальну терапію, антиба­ктеріальну, дезінтоксикаційну терапію, загаль­ний стан хворого різко погіршується, температура тіла підвищується до 39-40 °С, пульс досягає 110-140 за хвилину, стає аритмі­чним, слабкого наповнення і напруження, з'яв­ляється задишка, поверхневе дихання, число ди­хальних рухів досягає 45-50 за хвилину. Одним з основних симптомів при гострому гнійному медіастиніті є біль за грудниною або в глибині грудної клітки. При закиданні голови загруд-нинний біль посилюється (симптом Герке). Біль може посилюватись також при глибокому вдиху спробі ковтнути їжу. Характерне постійне покашлювання погіршує стан хворого. Під час вдиху відмічається напруження тканин в діля­нці яремної западини (симптом Ревіч-Шербо). Положення хворого при медіасти­ніті вимушене. Він сидить з опущеною головою або лежить на боці з приведени­ми до живота ногами; підборіддя притиснене до груднини. У крові виражений лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво, значно збільшена ШОЕ. Важли­вим діагностичним методом при медіастиніті є рентгенографія. Обстеження про­водять у трьох проекціях (передньо-задній, боковій і косій). На рентгенограмі спо­стерігають розширені тіні середостіння, випіт в плевральну порожнину. Для виявлення динаміки процесу рентгенологічне дослідження повторюємо через 2-3 дні. Хворий має бути консультований торакальним хірургом.

У процесі комплексного лікування медіастиніту показники коагулограми і тром-боеластограми знижуються і до моменту клінічного видужання ( в середньому до 30-40 дня з моменту госпіталізації) наближені до норми. У випадку несприятливого перебігу захворювання ці показники продовжують наростати. Таким чином, дані показники дозволяють об'єктивно оцінювати стан хворого і прогноз медіастиніту. Наслідок одонтогенного гнійного медіастиніту значною мірою зумовлений ран­ньою діагностикою захворювання, а відповідно, своєчасною комплексною тера­пією, яка повинна включати медіастинотомію, інтенсивну антибактеріальну і дез­інтоксикаційну терапію.

Оперативне втручання при медіастиніті потрібно проводити відразу після встано­влення діагнозу і відповідної підготовки. Найбільш поширена і технічно легко вико­нувана черезшийна медіастинотомія, запропонована в 1889 році В.І. Розумовським. Для промивання використовують розчин фурациліну 1:5000, середньодобовий роз­хід якого складає 2500-3000 мл. За показаннями використовують більш сильні антисеп­тики (фурепін, хлоргексидин), протеолітичні ферменти та інші засоби. Постійне про­мивання середостіння з активною аспірацією призвело до зниження летальності і скорочення перебування цих хворих в клініці до 10 діб порівняно з групою хворих, у яких використовувались пасивні методи дренування середостіння. Прогноз при "конта­ктному" одонтогенному медіастиніті дуже серйозний, захворювання дуже небезпечне.