Может развиться панартрит, параартикулярная флегмона, межмышечные затеки, патологические вывихи и подвывихи. В поздних стадиях — тугоподвижность, анкилоз.

Диагностика основывается на анализе причины заболевания, общих и местных клинических признаков. Например, для туберкулеза свойственно наличие остеопороза, атрофии костей, мышц, образование холодных натечников, для гонококковых артритов — наклонность к периартикулярной инфильтрации, поражение сухожильных влагалищ при сравнительно стертой общей клинической картине (отсутствие лихорадки) (рис.III. См. вставку).

Важна рентгенологическая диагностика — расширение суставной щели, неровность су­ставного конца, появление узур.

Лечение. Антибиотики, иммобилизация. Выполняются пункции суставов с введением антибиотиков. При наличии интоксикации — дезинтоксикационная терапия. Оперативное лечение показано при неэффективности консервативного. Применяется артротомия для обеспечения оттока гноя. При поражении всех тканей сустава с разрушением эпифизов производят резекцию сустава с целью создания анкилоза. Ампутация конечности показана при отсутствии эффекта от других методов и угрозе для жизни больного.

Абсцессы и флегмоны мягких тканей. Разнообразные абсцессы и флегмоны очень часто встречаются в практике неотложной хирургии, а несвоевременное или нерациональное оказание хирургической помощи больным с этими острогнойными процессами ведет к возникновению тяжелых и опасных осложнений.

Если при абсцессе хирург часто имеет дело с ограниченным пиогенной оболочкой скоплением гноя в полости, образовавшейся при омертвении и расплавлении тканей в очаге гнойного воспаления, то при флегмонах наблюдается уже разлитое гнойное воспаление клетчатки. В зависимости от расположения абсцессов и флегмон их делят на поверхностные (в подкожной клетчатке) и глубокие (в глубже лежащих тканях и органах) — под собственной фасцией или апоневрозом данной области — межмышечные флегмоны, флегмоны глубоких клетчаточных пространств.

Наиболее частыми причинами возникновения абсцессов и флегмон являются:

1) попадание гноеродных микробов в подкожную клетчатку извне при различных повреждениях кожи (ссадины, ранения), что весьма возможно у спортсменов;

2) дальнейшее распространение какого-либо первичного воспалительного процесса — фурункула, лимфаденита, тромбофлебита, периодонтита и др.;

3) перенос гноеродных микробов гематогенным, контактным (постинъекционные абсцессы) путем — сепсис, тифы;

4) нагноение кровоизлияний и гематом.

Помимо гноеродных микробов (стафилококки, стрептококки, палочка сине-зеленого гноя) возбудителями флегмон могут быть анаэробная и гнилостная микрофлора. В соответствии с этим флегмоны делят на гнойные, гнилостные и некротические.

В отличие от абсцессов для флегмон характерно отсутствие ограничивающей (пиогенной капсулы) и, как следствие, — наклонность к дальнейшему быстрому распространению по протяжению с образованием гнойных затеков.

Клиника поверхностного абсцесса характеризуется наличием всех классических признаков острого гнойного воспаления: ограниченная болезненность, припухлость с покраснением кожи, жар и некоторое нарушение функции органа, где появился абсцесс. Иногда наблюдаются общие явления: повышение температуры тела, лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. Решающее значение в распознавании гнойников имеет феномен флюктуации, связанный с наличием жидкого гноя в полости абсцесса. При глубоких абсцессах ряд описанных признаков может отсутствовать.

Для поверхностной флегмоны характерны: болезненность в области воспаления, быстро распространяющаяся припухлость, покраснение кожи без резких границ, местный жар и нарушение функции пораженного участ­ка тела. Первоначально в этом месте формируется инфильтрат, который постепенно становится все более мягким и определяется флюктуация. Как правило, отмечается головная боль, озноб, изменения в крови (лейкоцитоз, нейтрофилез). Нередко отмечается лимфангиит и лимфаденит.

При глубоких флегмонах краснота обычно отсутствует, а припухлость и отек бывают малозаметными. Определяется резкая и разлитая болезненность, нарушение функции, высокая температура, иногда даже септиче­ское состояние, а также наличие плотного воспалительного инфильтрата в глубине тканей, регионарный лимфаденит.

Иногда распознавание глубоких флегмон вызывает затруднение даже у опытных хирургов и нередко приходится прибегать к диагностической пункции. В этих случаях при получении гноя игла может явиться указателем для предстоящего разреза.

Лечение большинства абсцессов и флегмон оперативное, проводится в условиях стационара, иногда при лечении абсцессов внутренних органов (печени, легких) под контролем аппарата ультразвукового исследования проводится пункция гнойника, введение антибиотиков и их дренирование. При лечении флегмон необходимо знание путей распространения гноя по клетчаточным пространствам для адекватного вскрытия гнойника, эвакуации гноя и адекватного дренирования.

Во время соревнований у спортсменов возможна вероятность возникновения одонтогенной флегмоны шеи, вследствие своевременно нелеченного кариеса зубов, осложненного периодонтитом. С целью желания дальнейшего участия в соревнованиях спортсмен довольно длительное время может скрывать имеющиеся жалобы. В результате могут развиться гнойные осложнения. В связи со сложным и многослойным анатомическом строении шеи в ней могут образовываться как глубокие, так и поверхностные флегмоны.

Источниками инфекции часто являются лимфоузлы, которые поражаются при воспалительных процессах в полости рта, поэтому наиболее частая флегмона на шее — адено­флегмона.

Наиболее распространенная ее локализация — подчелюстная, подбородочная области и под грудинно-ключично-сосцевидной мышцей. Аденофлегмона обычно ограничивается фасциальным футляром. Флюктуации, как правило, не наблюдается. С начала заболевания отмечаются боли, вынужденное положение головы, движения чрезвычайно болезненны. При расположении гнойника вблизи гортани, трахеи или глотки могут появляться симптомы нарушения дыхания или глотания. Всегда есть опасность развития медиастинита (процесс довольно быстро прогрессирует).

Лечение аденофлегмоны только оперативное. Должно выполняться опытным хирургом, хорошо ориентированном в сложных анатомических образованиях шеи. Разрез должен быть достаточного размера для последующего дренирования без оставления слепых карманов.

Обязательным является лечение возможного первичного очага — экстракция пораженного зуба, воспалительных поражений носо­глотки и др.

Панариций. Гнойное воспаление, развившееся в тканях пальца. Возбудитель — чаще всего стафилококк, реже стрептококк, нередко смешанная флора. Входными воротами инфекции в основном являются мелкие травмы (ссадины, царапины, уколы и т. д.). Для развития воспалительного процесса существенное значение имеют особенности анатомического строения пальцев и кисти. Выделяют следующие виды панариция: кожный, подкожный, костный, суставной, сухожильный (тендовагинит), околоногтевой (паронихия), подногтевой и пандактилит (тотальное поражение тканей пальца).

У спортсменов во время соревнований вероятнее всего может возникнуть кожный, подкожный панариций и паронихия.

Кожный панариций локализуется в толще самой кожи. Боли выражены нерезко, температура тела 37-37,50С. На ограниченном участке определяется отечность, покраснение тканей. Экссудат имеет серозно-гнойный, гнойный и реже геморрагический характер, постепенно отслаивает эпидермис. Вокруг гнойного очага гиперемия кожи, нередко явления лимфангиита, распространяющегося на кисть и предплечье. При прорыве гноя может наступить выздоровление. Процесс может осложниться подкожным панарицием.

Подкожный панариций — воспалительный процесс, локализующийся в подкожной клетчатке и сопровождающийся ее некрозом и гнойным расплавлением. Встречается наиболее часто. Беспокоит резкая пульсирующая боль, повышение температуры тела до 37,50С. Боли нарастают и лишают больного сна. Иногда отмечают озноб, головную боль. Палец в полусогнутом положении, отмечается припухлость и напряжение тканей, гиперемия выражена нерезко. При пальпации обнаруживается резкая локальная болезненность, соответствующая месту наибольших изменений. Процесс, распространяясь, может вызвать развитие костного, суставного, сухожильного панариция, пандактилита, флегмоны кисти.

Паронихия — воспаление околоногтевого валика (околоногтевой панариций). Общее состояние больного не страдает, боли выражены нерезко, имеется припухлость и гиперемия околоногтевого валика, чаще у основания ногтя. При надавливании из-под валика выделяется гной. Нередко процесс приобретает затяжной характер.

При кожном панариции удаление отслоившегося эпидермиса, что может быть выполнено без обезболивания, с последующим туалетом поверхности обычно приводит к выздоровлению. При подкожном панариции лечение в основном оперативное и выполняется уже даже в стадии инфильтрации. При околоногтевом панариции (паронихии) удаляют ногтевую пластинку, не повреждая ее ложе, предварительно отодвинув валик в проксимальном направлении.

В профилактике панариция большую роль играет соблюдение гигиены рук, борьба с микротравматизмом.

9.2.2. Состояния, связанные с синдромом нарушения системной регуляции и циркуляции

Желудочно-кишечное кровотечение. Собирательное клиническое понятие, включающее различной интенсивности выделение крови из желудочно-кишечного тракта полиэтиологического генеза и характеризующееся симптомокомплексом острой и хронической кровопотери.

Основными признаками кровотечения являются кровавая рвота и черный стул, что и заставляет пациента обратиться к врачу. Возникшее желудочно-кишечное кровотечение быстро сказывается на общем состоянии больного. Развивается клиническая картина, характерная для всякой острой кровопотери. У больного на фоне сравнительно общего благополучия появляется слабость, головокружение, выступает холодный пот, наступает побледнение кожных покровов, больному становится плохо, он вынужден лечь. При осмотре больного обнаруживают частый пульс, падение кровяного артериального давления, иногда холодный пот. Спустя некоторое время возникает кровавая рвота. Если кровавой рвоты нет, то больной, ослабев, ложится, и у него через сутки появляется черный стул. Кровавая рвота или черный стул ясно показывают, что кровотечение произошло в желудочно-кишечный тракт.

Обследуя в приемном покое больного с предполагаемым желудочно-кишечным кровотечением, необходимо соблюдать определенную последовательность действий, ибо тяжелое кровотечение, как правило, требует проведения в первую очередь неотложных лечебных мероприятий, которые предшествуют порой изучению анамнеза и уточнению локализации источника кровотечения. Поэтому первая задача врача в приемном покое — установление у поступившего пациента факта кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Во-первых, необходимо помнить о заболеваниях, симулирующих желудочно-кишечное кровотечение: это заглатывание крови при носоглоточных кровотечениях, при туберкулезных кавернах в легких. Нельзя забывать о возможности приема красящих веществ — черники, активированного угля, викалина, кровяной колбасы, красного вина, дающих кишечному содержимому темную окраску. Во-вторых, уже по внешнему виду и поведению больного можно в какой-то степени ориентироваться в отношении степени кровопотери (при этом важно установить время, прошедшее с момента начала кровотечения, установить — остановилось ли оно к моменту начала осмотра или продолжается). При продолжающемся массивном кровотечении поведение больных, как правило, беспокойное. Они возбуждены, испуганы, непрерывно меняют положение тела, рук, ног, зевают, учащенно дышат, отмечают общую слабость, удушье, жажду, «замерзание». Кожа бледная, покрытая холодным потом, конечности холодные, иногда можно отметить цианоз губ, акроцианоз. Пульс слабого наполнения, порой нитевидный, 100-110 уд/мин и чаще артериальное давление понижено — 90-80 мм рт.ст. и ниже. При тяжелом кровотечении больные нередко теряют сознание, впадают в коллапс, хотя это встречается и при большой кровопотере. При остановившемся кровотечении, даже при тяжелой степени кровопотери, поведение больных спокойное: отмечается адинамия, угнетение психиче­ского состояния, пульс учащен, однако редко превышает 100-110 уд/мин.

К внешним признакам кровотечения относятся кровавая рвота и черный стул. При отсутствии безусловных признаков кровотечения из желудочно-кишечного тракта огромным подспорьем является обязательное пальцевое исследование прямой кишки и осмотр врачом испражнений больного с целью определения окраски и характера каловых масс. Следует, однако, помнить, что в первые часы от начала геморрагии и раннем поступлении больного кал в ампуле прямой кишки может еще иметь нормальную окраску.

Следующий этап диагностики — определение интенсивности кровотечения и величины кровопотери: косвенными признаками являются и общее состояние больного, величина пульса и артериального кровяного давления (степень тахикардии и гипотонии), обильность и частота рвотных масс и стула. Уже в приемном покое наиболее доступными являются лабораторные исследования — содержание гемоглобина в крови, уровень гематокритного числа, удельного веса и вязкости крови. Однако содержание эритроцитов и гемоглобина, особенно в первые часы после начала острого кровотечения, чаще всего не отражают степени кровопотери, так как показывают количество гемоглобина и эритроцитов крови, которая была в сосудах больного к началу кровотечения. Принято считать, что тяжесть состояния больного зависит не столько от количества потерянной крови, сколько от количества оставшейся в кровяном русле циркулирующей крови. В условиях экстренной хирургии удобно пользоваться методом определения дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) по гематокритному числу крови, предложенному Л. Г. Завгородним и соавт. (1974):

,

где: ОЦК — должный для данного больного (произведение веса тела больного и нормальный величины ОЦК, определенной по номографу А. А. Покровского (1964), т. е. 76 мл на 1 кг веса для мужчин и 70 мл на 1 кг — для женщин);

Ht1 — нормальный для данного больнoго гематокрит (для мужчин — 43, для женщин — 41);

Ht2 — найденный гематокрит.

Давая общую оценку тяжести кровотечения, следует помнить, что оно бывает 3-х степеней:

1. Умеренное (потеря до 20% объема ОЦК);

2. Средней тяжести (20-30% объема ОЦК);

3. Тяжелая (свыше 30% ОЦК).

Следующий этап диагностики — выяснение локализации источника кровотечения. Характер рвотных масс и стула имеет определенное дифференциально-диагностическое значение, по ним можно в некоторой мере судить о примерной локализации источника кровотечения.

Так, рвота малоизмененной кровью возникает при обильном кровотечении из сосудов желудка (язва, опухоль, геморрагический гастрит, синдром Маллори-Вейса). Рвота жидкостью цвета «кофейной гущи» чаще бывает при острых кровотечениях из язв 12-перстной кишки и забрасывании небольших количеств крови в просвет желудка и также при небольших желудочных кровотечениях (под воздействием на кровь соляной кислоты, образуется солянокислый гематин, имеющий характерный вид «кофейной гущи»). При рвоте и срыгивании полным ртом темной кровью со сгустками можно заподозрить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка в результате портальной гипертензии. Если кровавая рвота при дуоденальном кровотечении может вовсе не наблюдаться, то мелена является постоянным спутником всех острых как желудочных, так и кишечных кровотечений (попадая в кишечник, кровь разлагается и при этом образуется сернистое железо черного цвета). Стул при этом может иметь различную окраску. Дегтеобразный стул свидетельствует о длительном пребывании в высоких отделах кишечника значительных количеств крови. Темно-вишневая окраска стула, как правило, результат быстрого пассажа крови по кишечнику, когда она не успевает разложиться и приобрести черный цвет. Это также может быть признаком кровотечения из нижних отделов кишечника. Появление черного оформ­ленного кала после клинической остановки массивного кровотечения может свидетельствовать о выхождении «старой» крови. Вслед за этим появляется оформленный кал обычного цвета.

Наличие в кале массы «малинового желе» с большим количеством слизи является признаком неспецифического язвенного колита.

Нахождение на оформленном кале примесей алой крови, появление ее вслед за началом дефекации свидетельствует о кровотечении из дистальных отделов толстой кишки, в кале также можно обнаружить малоизмененную кровь или сукровичные выделения.

Заключительный элемент диагностики — установление причины кровотечения. При этом необходимо помнить, что желудочно-кишечные кровотечения делятся на две группы: язвенные и неязвенные. К первым относятся кровотечения, возникающие в результате язвы желудка, 12-перстной кишки, пептической язвы анастомоза.

К неязвенным относятся кровотечения, возникающие в результате многочисленных заболеваний желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. Известно более ста различных заболеваний, осложняющихся желудочно-кишечными кровотечениями: наиболее частыми являются геморрагические гастриты, дуодениты, злокачественные новообразования желудка, заболевания, сопровожда­ющиеся портальной гипертонией и, прежде всего, циррозы печени. Более редкими причинами являются полипы желудка и толстой кишки, дивертикулиты, доброкачественные опухоли, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, синдром Маллори-Вейса, тромбоз брыжеечных сосудов, разрыв аневризмы аорты, инородные тела, травмы и ожоги слизистой желудка, осложнения медикаментозной терапии (гормоны, антикоагулянты, салицилаты), атеросклероз и гипертоническая болезнь, заболевания системы крови (лейкозы, гемофилия, болезнь Верльгофа, болезнь Шейлен-Генохе, болезнь Рандю-Ослера), отравления и др.

Установлению диагноза во многом способствует подробно собранный анамнез. Данные объективного исследования иногда могут оказаться решающими в установке причины кровотечения. В ряде случаев можно заметить наличие расширенных вен передней брюшной стенки, сосудистые звездочки на коже лица и верхнего плечевого пояса. Эти признаки наряду с обнаружением увеличенной плотной печени, асците свидетельствуют о циррозе печени и синдроме портальной гипертонии, как причине острого кровотечения. Телеангио­эктазии на слизистых губ, языке, коже рук могут указать на болезнь Рандю-Ослера, а крупные подкожные кровоизлияния наряду с тромбоцитопенией — на болезнь Верльгофа.

Эндоскопические методы исследования признаны наиболее достоверными и эффективными методами диагностики желудочно-кишечных кровотечений, одновременно с их помощью можно осуществить довольно эффективные гемостатические и лечебные мероприятия, вплоть до удаления эндоскопиче­ски опухолей, полипов и др. (фиброгастроскопия, колоноскопия, эзофагоскопия). Не потеряли своего значения рентгенконтрастные исследования органов желудочно-кишечного тракта (рентгенграфия, ирригография).

Тактика у больных с острым гастродуоденальным и кишечным кровотечением не может быть однозначной. При малейшем подозрении на желудочно-кишечное кровотечение больной должен быть госпитализирован в хирургическое отделение в экстренном порядке. Пациент из приемного покоя должен быть доставлен в палату интенсивной терапии. Строгий постельный режим, пузырь со льдом на область живота. Назначается комплексная общая и местная гемостатиче­ская терапия (в том числе и по показаниям — переливание крови).

Отсутствие эффекта от гемостатической терапии является показанием к оперативному лечению (характер и объем которого зависят от причины кровотечения, исходного состояния больного и величины кровопотери).

Кровохарканье. Выделение крови с мокротой из дыхательных путей при кашле виде прожилок или равномерной примеси ярко-красного цвета. Большая потеря крови соответствует легочному кровотечению.

Кровохарканье — серьезный диагностический признак. Оно может наблюдаться при многих заболеваниях легких и верхних дыхательных путей. Наиболее часто кровохарканье наблюдается при инфаркте легкого, раке, туберкулезе, бронхоэктазах, митральном стенозе. Возможно также появление кровохарканья при острой пневмонии, гриппе, легочных нагноениях, грибковых и паразитарных заболеваниях легких.

Предрасполагающими моментами для кровохарканья являются травмы груди, острое повышение внутригрудного давления, чрезмерная инсоляция, психоэмоциональное напряжение, т. е. практически все факторы, наблюдающиеся в практике спортсмена.

В патогенезе играют роль следующие процессы: аррозия сосуда (при опухолях, кавернах, бронхоэктазах); разрыв сосудистой стенки (при артериовенозных аневризмах, телеангиоэктазии, легочной форме болезни Ослера-Рандю); излияние крови в альвеолы из бронхиальных артерий (при инфаркте легкого), артерииты; диапедезное пропитывание (при застойном полнокровии легочных сосудов).

Клинически иногда наблюдаются предвестники кровохарканья: появление локализованной боли или неприятной теплоты в груди, солоноватый привкус мокроты, кашель (обычно сильный). Больные нередко испуганы, бледны. Иногда над местом поражения в легких выслушиваются пузырчатые хрипы на ограниченном участке (излияние крови в альвеолы). Однако при сильном кашле и аспирации мокроты хрипы прослушиваются над смежными отделами и даже на другом легком. Отличительные особенности кровохарканья имеются при некоторых заболеваниях. Так называемая ржавая мокрота встречается при крупозной пневмонии; мокрота, имеющая вид малинового желе, традиционно приписывается поздней стадии рака легкого. Кровохарканье может сопровождаться аспирационной пневмонией, реже — анемией.

Диагностические исследования при наличии кровохарканья проводятся для установления основного заболевания. Прежде всего, необходимо исключить псевдокровохарканье, возникающее при патологии полости рта и носоглотки, желудочное кровотечение. Кровь из желудка имеет вид кофейной гущи, выделяется с отрыжкой или рвотой, может быть перемешана с остатками пищи и имеет кислую реакцию. Дети иногда заглатывают кровянистую мокроту, что может сопровождаться рвотой с примесью измененной крови.

Мокроту с примесью крови всегда нужно исследовать на выявление микобактерий туберкулеза, эластических волокон, клеток сердечных пороков (сидерофагов), опухолевых клеток. Рентгенография легких, трахеи и гортани имеет целью выявление патологических тенеобразований. Основным методом диагностики заболеваний этих органов, сопровождающихся кровохарканьем, является бронхоскопия, которая позволяет установить локализацию кровохарканья. Используют также томо­графию, бронхографию, селективную ангио­графию.

При подозрении на инфаркт легкого показано электрокардиографическое исследование, позволяющее выявить синдром острого легочного сердца, может быть также выполнено радиоизотопное сканирование легких.

Лечебные мероприятия при кровохарканье носят симптоматический характер. При значительном и частом кровохарканье предусматривается главным образом обеспечение гемостаза. Рекомендуется покой (головную часть постели приподнимают), препараты кальция, викасол, аскорбиновая кислота, рутин, введение эпсилон-аминокапроновой кислоты. При инфаркте легкого используют гепарин и фибринолизин. Для снижения давления в сосудах легких применяют ганглиоблокаторы (пентамн и др.). Необходимо подавление кашля, седативные препараты, транквилизаторы.

Прогноз кровохарканья зависит от основного заболевания. При появлении кровохарканья, особенно упорного, прогноз серьезный, ввиду существующей опасности профузного кровотечения, которое наблюдают у 1-2% больных.

Гематурия. Наличие крови в моче. Не является болезнью, а лишь симптомом различных тяжелых заболеваний, поэтому надо не «лечить» гематурию, а, выяснив ее причину, применить подлинно этиопатогенетическое лечение.

Резкое изменение цвета мочи всегда вызывает тревогу у больного, и, как правило, заставляет немедленно обратиться к врачу. Гематурия — чрезвычайно опасный симптом и не только потому, что это признак кровопотери, что всегда таит определенную угрозу для жизни больного, но и это в большинстве своем — симптом серьезного заболевания мочевыводящих путей.

Следует помнить, что изменение окраски мочи может давать не только примесь эритроцитов, но и гемоглобина. Гемоглобинурия отмечается в условиях интенсивного гемолиза эритроцитов, что бывает при обширных ожогах, переливании несовместимой крови, отравлении метгемоглобинобразующими ядами (уксусная кислота, грибы и др.). Моча при гемоглобинурии красная, однако сохраняет прозрачность.

Миоглобинурия, как правило, наблюдается при травматическом сдавлении конечно­стей или крупных мышц туловища (синдром длительного раздавливания), позиционном синдроме, синдроме реваскуляризации ишемизированной конечности (после удаления тромбов и эмболов из магистральных артерий конечностей). При этих состояниях происходят тяжелые изменения в почках. Из размозженных или ишемизированных мышц в ток крови, а затем и в почки поступает в большом количестве пигмент миоглобин, близкий по своему составу к миоглобину. Молекула миоглобина в три раза меньше молекулы гемоглобина, в силу этого миоглобин быстро покидает кровь, выделяется почками и легко может быть обнаружен в моче. При токсическом поражении почек и сгущении крови этот пигмент вместе с мочевой кислотой откладывается в просвете мочевых канальцев, углубляя при этом острую почечную недостаточность. Моча при миоглобинурии имеет красновато-бурую окраску.