Комарова Е.А., к. м.н., ассистент кафедры общей хирургии ПМГМУ им. И.М. Сеченова

Войнов М.А. клинический ординатор кафедры общей хирургии ПМГМУ им. И.М. Сеченова

Натрошвили И.Г. докторант кафедры общей хирургии ПМГМУ им. И.М. Сеченова

(зав. кафедрой- академик РАМН, д.м.н., профессор Гостищев В.К.)

Резюме: Анатомо-физиологические особенности мягких тканей свода черепа во многом определяют патогенез и клиническое течение данного заболевания. Мягкие ткани волосистой части головы включают в себя следующие слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз, подапоневротическая клетчатка, надкостница, поднадкостничная клетчатка. Собственный клинический опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что в большинстве случаев причиной развития подапоневротической флегмоны является травма мягких тканей черепа. Первичная хирургическая обработка ран волосистой части головы в подавляющем большинстве заканчивается наложением первичных швов, что в отсутствии полноценной ревизии, адекватности и своевременности операции, отсутствии в последующем динамического наблюдения за состоянием раны способствует развитию гнойных осложнений.

Ключевые слова: подапоневротическая флегмона, клиника, лечение.

Subgaleal PHLEGMONS calvaria: etiopathogenesis, clinic, diagnostics, treatment

Lipatov K.V., Komarova E.A., Voinov M.A., Natroshvili I.G.

Summary: The anatomic and physiologic features of soft tissues of the cranial vault determine pathogenesis and clinical progress of the disease. Soft tissue of the hairy scalp includes the following layers: skin, subcutaneous fat connective tissues, aponeurosis, subgaleal tissue, periosteum, subperiosteal connective tissue. The own clinical experience and data from the literature indicates that in most cases the cause of the expansion of subgaleal phlegmon are injuries of soft tissues. Primary surgical treatment of hairy part of the head in the majority end with stitching which promotes the development of purulent complications, because of the lack of full revision, adequacy and timeliness of operations, and because of the lack of the following dynamical observation of injuries.

Keywords: subgaleal phlegmon, clinical treatment.

Введение

Больные с подапоневротическими флегмонами свода черепа являются особой категорией пациентов отделений гнойной хирургии. Обширность и прогрессирующий характер гнойно-воспалительного процесса, опасность распространения его на область шеи, лица, грудной клетки, а также в интракраниальном направлении, нередкое развитие сепсиса, высокая летальность при данном заболевании требуют тщательной разработки клинико-диагностических и хирургических аспектов решения данной проблемы [1,3,7]. В то же время сведения о гнойно-воспалительном процессе вышеописанной локализации, имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе, крайне скудны и разрозненны, что объясняется, по-видимому, относительно низкой заболеваемостью. Все это послужило основанием для анализа данных литературы и собственного клинического опыта по данной проблеме.

Анатомо-физиологические особенности мягких тканей свода черепа во многом определяют патогенез и клиническое течение данного заболевания [1,2,3]. Мягкие ткани волосистой части головы включают в себя следующие слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз (сухожильный шлем), подапоневротическая клетчатка, надкостница, поднадкостничная клетчатка [4]. Наличие фиброзных вертикальных перемычек между кожей и сухожильным шлемом определяет преимущественное распространение инфекции вглубь, а не на протяжении, в связи с чем она может быстро проникать в подапоневротическое пространство [3,5]. Достигнув подапоневротического пространства, инфекция уже не встречает на своем пути анатомических препятствий, что определяет в дальнейшем прогрессирующее течение гнойно-воспалительного процесса. Особенности венозного кровотока данного региона обусловлены тем, что вены мягких тканей свода черепа представляют собой единую систему с внутрикостными и внутричепными венами, а отсутствие в них клапанов делает возможным ток крови в обоих направлениях, что представляет потенциальную опасность инфекционных интракраниальных осложнений [1,4]. Хорошее развитие лимфатической системы данной области, а также тесная анатомическая связь ее с лимфатической системой лица и шеи обусловливает возможность лимфогенного пути распространения инфекции на соседние области при прогрессировании гнойно-воспалительного процесса [4]. В то же время обильное артериальное кровоснабжение мягких тканей волосистой части головы определяет повышенные возможности регенерации и противостояния инфекции в данном регионе, однако переоценка этого факта, например, при первичной хирургической обработке ран свода черепа и решении вопроса о возможности завершения ее наложением первичных швов зачастую приводит к гнойно-воспалительным осложнениям [3,4]. Анатомическая взаимосвязь подапоневротической и поднадкостничной клетчатки делает возможным распространение инфекции в данном направлении с развитием гнойного периостита, поднадкостничной флегмоны, контактного остеомиелита костей черепа [1,2,3,4].

Собственный клинический опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что в большинстве случаев причиной развития подапоневротической флегмоны является травма мягких тканей черепа [1,3,6]. При открытых повреждениях чаще всего имеет место рана небольших размеров, но довольно глубокая (с повреждением апоневроза и глубжерасположенных тканей). Первичная хирургическая обработка ран волосистой части головы в подавляющем большинстве заканчивается наложением первичных швов, что в отсутствии полноценной ревизии, адекватности и своевременности операции, отсутствии в последующем динамического наблюдения за состоянием раны способствует развитию гнойных осложнений. Ключевым моментом патогенеза заболевания при данном механизме травмы является инфицирование раневого канала с проникновением инфекции под апоневроз – в большое закрытое клетчаточное пространство [2,5]. Поверхностные раны редко приводят к развитию подшлемной флегмоны, так как за счет соединительнотканных перемычек инфекция локализуется в пределах собственно раны. У больных с обширными скальпированными ранами подапоневротическая флегмона также возникает достаточно редко, поскольку такие пациенты нуждаются в госпитализации, при этом в стационаре осуществляется динамическое наблюдение за состоянием раны, а также весь комплекс необходимых лечебных мероприятий.

В случае закрытой травмы черепа (ушиб) происходит смещение комплекса кожа-подкожная жировая клетчатка-сухожильный шлем по отношению к глубжележащим тканям с отслойкой его и образованием патологической полости и гематомы, которая в случае присоединения инфекции нагнаивается [1,3,7].

Другими, более редкими причинами развития подапоневротической флегмоны могут служить острые локальные гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей волосистой части головы (фурункул, карбункул и др.), некротизирующая инфекция мягких тканей, септикопиемия, пролежни, остеомиелит костей черепа, осложнения мезотерапии, оперативных вмешательств в данной области, гигантоклеточного артериита и др. [3,5,6,7,8]

В последующем при отсутствии хирургического лечения распространение гнойно-воспалительного процесса из подшлемного пространства может происходить в следующих направлениях. По протяженности на соседние области (лицо, шея, грудная стенка) - через так называемые «слабые места» апоневроза (зоны выхода сосудисто-нервных пучков, естественного истончения сухожильного шлема) и лимфогенно; вглубь - с развитием поднадкостничной флегмоны, гнойного периостита, остеомиелита костей черепа; и интракраниально - лимфогенным путем и посредством эмиссарных вен [1,2,3,4]. Прогрессирование гнойно-некротического процесса нередко возникает на фоне снижения неспецифической иммунологической резистентности организма и микроангиопатии у больных сахарным диабетом.

Клиническая картина подапоневротической флегмоны развивается, как правило, на 3-5 сутки после воздействия этиологического фактора. При этом диагностика ее представляет определенные трудности из-за относительной стертости местных симптомов воспаления. Ведущую роль в клинической картине подшлемной флегмоны играют признаки интоксикации: общая слабость, снижение аппетита, высокая лихорадка, угнетение сознания [1,7]. Ряд авторов сообщает также о возможном развитии так называемой параменингеальной реакции, возникающей на фоне выраженной интоксикации и характеризующейся наличием менингеальных симптомов при отсутствии воспалительных изменений в ликворе [3]. Описанные симптомы обусловлены реактивным полнокровием мозговых оболочек на фоне распространенного гнойного процесса в области волосистой части головы и взаимосвязи венозных систем данных регионов [3].

Что касается местных признаков заболевания, то они имеют свои особенности, обусловленные, главным образом, локализацией патологического процесса. С целью тщательного осмотра больных с подозрением на подапоневротическую флегмону волосистой части головы рекомендуется полностью сбривать волосяной покров. Типичные признаки воспаления при подшлемной флегмоне выражены с различной степенью интенсивности. Гиперемия кожи – незначительная или может отсутствовать. Симптом флюктуации выявляется лишь при скоплении большого количества экссудата. Наиболее постоянными симптомами являются тестоватый отек мягких тканей свода черепа и резкая болезненность при пальпации. Причем отек в зоне воспалительного процесса, как правило, менее выражен по сравнению с отеком лица, где имеется более рыхлая подкожная жировая клетчатка, а параорбитальный отек может быть настолько интенсивен, что приводит к некрозу век [1,3,5]. Реактивные изменения мягких тканей лицевого черепа в определенной степени затрудняют диагностику и требуют проведения дифференциального диагноза с такими заболеваниями как рожа, отек Квинке, ушиб мягких тканей головы, различными дерматитами и экземами [3,7]. В литературе также имеются данные о рефлекторном парезе лицевых мышц у части пациентов с подапоневротической флегмоной, проявляющемся отсутствием функции мышц, поднимающих и сморщивающих брови [3].

Следует отметить, что важным диагностическим критерием подшлемной флегмоны, наряду с местными симптомами, является несоответствие между характером первоначального повреждения (рана небольших размеров со скудным отделяемым, умеренно или незначительно выраженными признаками перифокального воспаления), тяжестью состояния больного и выраженностью системной воспалительной реакции.

При развитии интракраниальных осложнений (вторичный гнойный менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, тромбозы венозных синусов) в клинической картине появляются признаки общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Необходимо отметить, что, несмотря на анатомические предпосылки, частота развития данного осложнения все же невелика [1,3,5]. Однако в случае перехода гнойно-воспалительного процесса на оболочки и ткань головного мозга заболевание, как правило, имеет крайне неблагоприятный прогноз [1,3,5].

В случае подозрения на подапоневротическую флегмону свода черепа показана экстренная госпитализация пациента в профильное отделение гнойной хирургии. Лечение больных данной категории включает следующие этапы:

1. Предоперационная подготовка

2. Хирургическое лечение, заключающееся в хирургической обработке гнойного очага и пластическом закрытии образовавшихся постнекрэктомических ран.

3. Лечение в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка направлена на компенсацию основных показателей гомеостаза и, как правило, включает в себя дезинтоксикационную, заместительную, корригирующую, антибактериальную терапию, мероприятия, направленные на компенсацию сопутствующих заболеваний. Объем, характер и длительность предоперационной подготовки подбираются индивидуально для каждого конкретного пациента.

Первый этап хирургического лечения больных с подапоневротическими флегмонами свода черепа производится в экстренном порядке под общим обезболиванием и заключается в хирургической обработке гнойного очага. Во время операции производится широкое рассечение кожи и сухожильного шлема до визуально неизмененных тканей с обширной отслойкой кожно-фасциальных лоскутов, последующей некрэктомией и дренированием раны. При этом вопрос о наиболее оптимальном хирургическом доступе при лечении подшлемных флегмон волосистой части головы остается до конца нерешенным. Косметическая значимость данного региона требует особого внимания при выборе вида разреза. Традиционно для лечения флегмон данной локализации рекомендуется выполнять несколько линейных разрезов по ходу сосудов, причем основной, наиболее протяженный, разрез выполняется над областью максимальной флюктуации, дополнительные разрезы играют роль контрапертур и менее распространены по длине [1,2,6]. Безусловно, определяющее значение при выборе доступа будет иметь распространенность гнойного процесса, что выявляется в большей степени итраоперационно при ревизии мягких тканей через небольшой разрез или существующую рану. Вскрытие флегмон, ограниченных одной анатомической зоной, не представляет особых трудностей и потребует применения традиционных линейных разрезов. Исключение составляют височно-теменная область, где целесообразнее выполнять подковообразный разрез параллельно ходу височного шва, и лобная область, в которой более косметичным считается поперечный разрез по ходу естественных кожных складок [2]. При распространенной (тотальной и субтотальной) подшлемной флегмоне оптимально использовать единичные, но при этом протяженные разрезы с широкой отслойкой лоскутов в пределах гнойно-деструктивного процесса. Такой доступ обеспечивает хороший обзор и возможность для интраоперационных манипуляций. Кроме того, описанные особенности оперативной техники позволяют создать оптимальные условия для дренирования гнойного очага и пластического закрытия раны в последующем с получением наилучшего косметического результата лечения. Необходимо отметить также, что некроз мобилизованных лоскутов наблюдается крайне редко по причине обильного артериального кровоснабжения данного региона. Множественные линейные разрезы небольших размеров по нашим наблюдениям не обеспечивают условий для радикального хирургического лечения.

Оптимальный хирургический доступ в последующем является залогом адекватной хирургической обработки. При выполнении некрэктомии у больных с подапоневротичесими флегмонами свода черепа следует стремиться к радикальности, однако вопрос об объеме операции всегда решается индивидуально с учетом состояния больного, объема интраоперационной кровопотери и т.д. В некоторых случаях целесообразнее выполнять этапные некрэктомии с интервалом 12-48 часов с одновременной заместительной и корригирующей терапией. Интраоперационная картина подшлемной флегмоны характеризуется деструкцией подапоневротической клетчатки, при этом сам сухожильный шлем, как правило, интактен [3,5,8]. При длительном анамнезе заболевания в гнойный процесс вторично вовлекаются надкостница и поднадкостничная клетчатка, что требует дополнительной обработки и этих анатомических образований [1,2]. Вопрос об объеме иссечения тканей во время операции дискутируется. С нашей точки зрения, явно нежизнеспособные ткани подлежат обязательному удалению, в то время как вопрос об иссечении отечной и воспалительно инфильтрированной клетчатки должен решаться индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного, объема кровопотери, планируемых сроков второго этапа хирургического лечения (рис. 1).

Рис. 1 Постнекрэктомическая рана после хирургического лечения подапоневротической флегмоны свода черепа с распространением на переднелатеральную поверхность шеи.

Радикальность хирургической обработки влияет и на последующий метод ведения постнекрэктомической раны. Ряд авторов рекомендуют завершать проведенную операцию первичным швом в сочетании с дренированием раны несколькими перфорированными силиконовыми дренажами с последующим проточным промыванием или активной аспирацией [3,5]. Несомненными преимуществами метода являются сокращение сроков стационарного лечения, минимальный риск возникновения раневого истощения, контактного остеомиелита костей черепа, аррозионного кровотечения, интракраниальных гнойных осложнений [3,5]. Однако непременным условием наложения первичного шва является уверенность в радикальности хирургической обработки, что подразумевает одномоментное удаление гнойного очага. С нашей точки зрения данный метод лечения может быть эффективен исключительно на ранней стадии заболевания, когда имеет место относительно ограниченный гнойно-воспалительный процесс с минимальными деструктивными изменениями. В других же случаях, при распространенном гнойно-некротическом процессе некрэктомия производится лишь под визуальным контролем, объективных инраоперационных методов определения жизнеспособности тканей не существует, возможности для контроля состояния раны после операции минимальны, а неблагоприятное течение послеоперационного периода может привести к увеличению раневого дефекта и ухудшению общего состояния больного. Кроме того, радикальность хирургической обработки в большинстве случаев предполагает значимую травматичность операции с образованием обширных постнекрэктомических ран. Отказ от наложения первичных швов позволяет визуально контролировать течение раневого процесса и при необходимости выполнять этапные некрэктомии. В связи с этим в большинстве случаев мы считаем предпочтительным двухэтапное хирургическое лечение, при котором восстановительная операция производится отсроченно после стихания воспалительных явлений и перехода раневого процесса во вторую фазу.

Лечение больных с подапоневротическими флегмонами свода черепа в послеоперационном периоде подразделяется на общее и местное. Общее лечение предполагает проведение антибактериальной, дезинтоксикационной, корригирующей и заместительной терапии (коррекция анемии, гипо- и диспротеинемии, водно-электролитного баланса). Антибиотикотерапию следует начинать с препаратов широкого спектра действия. В последующем после получения антибиотикограммы антибактериальная терапия при необходимости подвергается коррекции. Местное лечение проводится в соответствии с фазой раневого процесса и включает в себя ежедневные санации раны с использованием современных антисептиков, протеолитических ферментов или многокомпонентных мазей на полиэтиленгликолевой основе. С целью скорейшей ликвидации воспалительных явлений и очищения раны целесообразно использовать дополнительные методы воздействия на раневой процесс: воздушно-плазменный поток, озонирование, УЗ-кавитация раны и др.

Второй этап хирургического лечения, предполагающий пластическое закрытие раны, мы проводили после ликвидации воспалительных явлений и переходе раневого процесса во вторую фазу (рис. 2).

Рис. 2. Вид раны после проведения комплексного лечения.

Важность восстановительного этапа лечения у больных с подшлемными флегмонами сложно переоценить, учитывая эстетическую значимость данного региона и обширность постнекрэктомических ран [3,6,7]. При этом важную роль играет выбор метода кожной пластики. Безусловно, более предпочтительным является выполнение полнослойной кожной пластики, которая позволяет создать над костями черепа полноценный мягкотканый массив, что определяет в перспективе благоприятный косметический и функциональный результат лечения. Наиболее оптимальным восстановительным методом мы считаем пластику местными тканями, однако одномоментное закрытие раневого дефекта не всегда возможно в силу сокращения кожно-фасциальных лоскутов в процессе лечения, что является важной особенностью при проведении восстановительных операций в данном регионе. В подобных случаях мы рекомендуем использовать метод дозированного тканевого растяжения, позволяющий в течение 4-5 дней полностью закрыть достаточно обширный раневой дефект (рис. 3, 4).

Рис. 3. Рана закрыта местными тканями методом дозированного тканевого растяжения.

Рис. 4. Заключительный этап восстановительной операции.

Ряд авторов сообщает также о следующих видах полнослойной кожной пластики для закрытия ран после хирургического лечения подапоневротических флегмон свода черепа: метод сдвижных лоскутов, пластика сложносоставными, перемещенными из отдаленных областей лоскутами на микрососудистых анастомозах, итальянская пластика, филатовский стебель, пластика с использованием имплантируемых тканевых экспандеров [3,6,7] .

Пластика ран свободным расщепленным кожным лоскутом менее предпочтительна в данной ситуации, поскольку она не позволяет восстановить полноценный кожный покров, что зачастую обусловливает неудовлетворительные косметические и функциональные результаты лечения в отдаленные сроки [2,3,6,7]. В частности, неудовлетворительный эстетический результат лечения при данном методе кожной пластики связан с возникновением рубцовой алопеции. Тем не менее, свободная кожная пластика расщепленным лоскутом может с успехом применяться в сочетании с полнослойной пластикой, а также в качестве первого этапа восстановительного лечения с последующим направлением пациента в специализированные отделения реконструктивно-восстановительной хирургии, где может быть выполнена коррекция возникшей алопеции и рубцовых изменений с помощью тканевых экспандеров. В то же время в некоторых ситуациях (существенный дефицит пластических ресурсов кожи, больные пожилого и старческого возраста, наличие у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний) аутодермопластика расщепленным лоскутом становится единственно возможным методом пластического закрытия раны.

Хорошим результатом лечения следует считать полную ликвидацию гнойно-воспалительного процесса и заживление обширной раны первичным натяжением с образованием линейного рубца (рис. 5).

Рис. 5. Ближайший результат лечения.

Однако подапоневротические флегмоны волосистой части головы могут привести к таким осложнениям, как вторичный некроз мягких тканей, остеомиелит костей черепа, интракраниальные гнойные осложнения [1,3,5,8]. Некроз мягких тканей чаще всего возникает при их размозжении, анаэробной инфекции, а также ятрогенно при выполнении разрезов без учета расположения крупных сосудов. Развитие данного осложнения приводит к образованию обширного раневого дефекта и определенным трудностям на восстановительном этапе лечения. Остеомиелит костей черепа возникает сравнительно редко, в случае длительного существования флегмоны или контактным путем при длительном существовании раны и осложненном течении раневого процесса, в связи с чем актуальным является как можно более раннее пластической закрытие раны. Однако при остеомиелитическом процессе данной локализации редко происходит поражение кости на всю толщину, как правило, возникает лишь остит наружной кортикальной пластинки. При соответствующем лечении заболевание протекает относительно благоприятно. Интракраниальные гнойные осложнения требует привлечения к лечению соответствующих специалистов и крайне неблагоприятно влияют на прогноз заболевания.

Выводы

Таким образом, подапоневротические флегмоны свода черепа являются достаточно редким заболеванием, характеризующимся сложностью диагностики (особенно на ранних стадиях заболевания), прогрессирующим течением гнойно-воспалительного процесса, высокой опасностью фатальных осложнений. Следует отметить, что только своевременно выполненное адекватное хирургическое вмешательство позволяет создать оптимальные условия для ликвидации патологического процесса, предотвратить развитие тяжелых осложнений и обеспечить наилучший косметический результат лечения.

Учитывая этиологические факторы, профилактика развития подапоневротичесих флегмон свода черепа основывается на неукоснительном соблюдении фундаментальных принципов первичной хирургической обработки ран и в большей степени зависит от функционирования амбулаторных служб.

Литература:

1. 1.Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии.-М.: БИНОМ.-2008.-720 с.
2. 2.Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия: Руководство для врачей.-М.: Медицина, 1996.-1996.-416 с.
3. 3.Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия: Атлас.-М.: БИНОМ, 2004.- 558 с.
4. 4.Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.-М.: Медицина.-2001.-408с.
5. 5.Goodman S.J. et al. Subgaleal abscess – a preventable complication of scalp trauma//West J Med 127:169-172, Aug 1977
6. 6.Knapp U. Die Wunde: Pathophysiologie, Behandlung, Komplikationen// Stuttgart; New York: Thieme.-1981.- 175 s.
7. 7.Nrnberger H.-R., Hasse F.-M., Pommer A. Klinikleitfaden. Chirurgie//URBAN FISCHER.-Mnchen.-2006.-935 с.
8. 8.Smitz S.S. u.a. Gigant cell arteriitis revealed by scalp necrosis// Rev Med Liege/-2006 Jan.-№61(1).-р.5-7