Тонзиллогенные гнойные заболевания шеи и медиастинит :: Флегмона шеи медиастинит - 22 Декабря 2013

ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ без ПОСРЕДНИКОВ - МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР им. СУРАСКИ в ТЕЛЬ-АВИВЕ

Просмотр полной версии : Тонзиллогенные гнойные заболевания шеи и медиастинит

К вопросу о "первичной" тонзиллогенной флегмоне шеи. Принес случаи паратонзиллярного абсцесса и парафарингеального абсцесса.
Здесь обычный паратонзиллярный абсцесс справа. Видно, что правая миндалина выпячивает медиально.

А вот парафарингеальный абсцесс на фоне текущего паратонзиллярного.
Последний вскрыт и видна область разреза покрытая фибрином.

Спасибо.
Может сделать нормальную тему и перенести ее туда же, где и целлюлит орбиты?

__________________________________________________ ___
LOR: Извиняюсь, одобрялка не работает.
Можно и перенести, если народу интересно за это.

А вот возможное продолжение - шейная медиастинотомия по поводу окологлоточного абсцесса, медиастинита. Период Заживления.

А это продолжение последнего больного. Наши хирурги вычислили гнойный затек в средостении и задренировали через межреберье.
Это интересный случай успешного лечения гнойного медиастинита, который, кстати, имел первично тонзиллогенное происхождение.

Мда.. теперь я понимаю почему так часто вызывают на "псевдопаратонзиллярные абсцессы" в ЛОР отделения. Мы вроде соседи :D

По поводу "кому интересно" - ИМХО и сами интересные темы людей привлекают :)

Что-то я намудрил - хотел только часть сообщений перенести, а получилось как всегда. Картинки пропали... Извиняюсь!

Вобщем тема по медиастиниту перенесена в раздел клиническая демонстрация.

Не понял, а что Вас вызывают на паратонзиллярные абсцессы в ЛОР-отделение!?

тама "псевдопаратонзиллярные" и в кавычках :)
Ну бывает такое, что госпитализируют больного с паратонзиллярным абсцессом, а затем либо понимают, что это не он, либо вскрывают и не получают гной... В общем могут вызвать ЧЛХ для консультации - вдруг наше чего...
Сказала потому, что по фотографии внешнего вида больной - первая мысль - какой-нибудь подчелюстной абсцесс :D Значит такие больные при внешнем осмотре похожи. Это может быть одной из причин таких вот диагностических ошибок.

Хотелось спросить, как часто в Вашей практике встречаются медиастиниты. Я обратила внимание на то, что больной без трахеостомы...
Сейчас попробую сформулировать вопрос (с предысторией): однажды довелось приехать на консультацию в ЛОР-отделение одной из московских ГКБ и там выяснилось, что вызвали в основном для галочки, что там очевидный тонзилогенный процесс и приезжал консультант торакальный хирург: подтвердил подозрения на медиастинит и рекомендовал перевод.
Так вот - мне трудно описать мою растерянность. В ЧЛХ развитию медиастинита обычно предшествует флегмона шеи, соответственно выраженный ее отек, гиперемия. Если отек и гиперемия в виде воротника спускаются ниже - возникает первая мысль о флегмоне средостения. В данном случае - а я успела все-же осмотреть больного и даже сделать запись - кроме едва заметной асимметрии шеи (даже отека очевидного не было) и каких-то данных фиброскопии не было ничего. Рентгеновский снимок шеи разве что (на котором я тоже ничего не поняла :eek: )...
Так вот: интересует клиническая картина, потому что возможно есть свои особенности. Меня до сих пор тревожит чувство, что такого больного, если бы встретился мне без предшествующей консультации торакального хирурга, я бы точно "пропустила".
Пе-ес: Если кто-нибудь захочет сказать мне, что врачом права работать не имею: в данный момент я им не работаю...

Вы слишком требовательны к себе.
Диагностика гнойного поражения пространств шеи - не простая задача и требует в большей степени хирургической ИНТУИЦИИ нежели хорошего знания учебника.
Признаки абсцедирования постараемся обсудить далее .

С медиастинитом, как не странно, несколько проще. Здесь достаточно сделать Р-графию грудной клетки. Постараюсь принести "образцы" медиастинита.

В нашей практике медиастинит, слава богу, встречается не так часто. Просто есть настороженность и стараемся до этого не доводить. Что касается флегмон шеи, так за год проходит может десяток.

Что касается трахеостомии, так она выполняется лишь когда есть стеноз гортани. В других случаях не требуется.

Что касается трахеостомии, так она выполняется лишь когда есть стеноз гортани. В других случаях не требуется.
Это к тому, что в нашей практике трахеостомия чаще требуется для обеспечения анестезиологического пособия при вскрытии флегон шеи, дна полости рта - предшествующих развитию медиастинита.

Я в недоумении. А зачем, если дышит нормально?

Я в недоумении. А зачем, если дышит нормально?
А если нет?
Вообще моя фраза про "нету трахеостомы" как раз и относилась к тому, что она не потребовалась. Может надо мысли яснее выражать - у меня не оч. получается.
На счет анест. пособия - дважды видела серьезные осложнения связанные с невозможностью интубации и неналожением превентивно трахеостомы перед вмешательством (которое проводилось под в/в анестезией). Остановка дыхания и аспирация гноем (флегмона частично вскрылась в области корня языка) и остановка кровообращения. Имхо это ошибки, связанные с неправильным выбором анестезии (в/в вместо ЭТН). Вмешательства проводились по поводу флегмоны дна полости рта в первом случае и поднижечелюстной флегмоны (а скорее даже дна слева с вовлечением окологлоточного пространства кстати). В общем мне это все не понравилось и запомнилось надолго. К тому же у меня очень небольшой опыт "общения" с гнойными заболеваниями лица и шеи - только то, что я видела в ординатуре. Работала я в "чистом" отделении.
А по поводу проходимости дыхательных путей у меня вообще пунктик. Можно не обращать внимания.

Ну вот, пример диагностики медиастинита при парафарингеальном абсцессе. На первом снимке кажется все в порядке, а на вротом - тень средостения на уровне верхней части грудины расширена. Все! Дело плохо. Надо спешить с лечением.

Ну..у, наверно. Можно сделать поконтрастнее.
Ковырялся в сети чтоб большие кадры выложить. Не знаю.., ща попробую.

Ладно, здесь теже кадры, только по-больше.

Спасибо. Очень познавательно.

1. если говорить о выраженном процессе - то напряжение по ходу кивательной мышцы, особенно по заднему ее краю. Так же, может быть крепитация, что будет свидетельствовать о гнилостном процессе. Буквально две недели назад оперировал двух таких больных (синдром парных случаев).
Водном случае - процесс сугубо одонтогеный. А во втором - тонзилогенный.
2. рентгенография шеи не покажет никаких изменений, за исключением тех случаев когда имеет место выраженная газовая флегмона шеи (по В.-Ясенецкому), но такие случае в наше время крайне редки. И как правило эти больные - терминальные.

Не могу согласиться. Трахеотомия, какой бы нежелательной она была бы для хирурга :(((, а так же ввиду обязательного присоединения послеоперационного трахеита и бронхита, что не может не отягчить течение гнойного процесса, тем не менее в большинстве случаев необходима.
Рассмотрим пример: у больного, развился передне-верхний медиастинит, по пути распространения из окологлоточного пространства по пучкам шеи вниз. Допустим, этиологически: либо тонзилогенный процесс либо одонтогеный. Имеет место выраженная интоксикация, тахикардия, учащение дыхания и т.д. Операция, целью которой является широкое раскрытие всех "заинтересованых" пространств (а именно: окологлоточного, частично подчелюстного, сонного треугольника шеи, раскрытие претрахеальной клечатки, и наконец в.-отделы средостения), приводит в первые сутки к резкому отеку местных тканей, и как следствие гипоксии. За свою практику, не один раз приходилось в экстренном порядке (после того как успешно проводилась колярная медиастинотомия, вскрытие флегмон), а у больного "на глазах" нарастала гипоксия - "с матом" накладывать трахеостому

Не очень понятно: то, что вы сказали про напряжении по ходу кивательной мышцы говорит о флегмоне шеи. Она предшествует медиастиниту, но при флегмоне шеи вроде не обязательно наличие флегмоны средостения...